Frågedatum: 2016-03-08

RELIS database 2016; id.nr. 5914, RELIS Midt-Norge

Behandling av ADHD hos tidligere rusmisbrukere

Fråga: Spørsmålet gjelder behandling av ADHD hos personer som tidligere har misbrukt rusmidler. Det har blitt en diskusjon i kollegiet og jeg har forsøkt å finne svar, men har ikke blitt noe klokere. 1) Hvilken effekt har behandling med sentralstimulerende som metylfenidat (Ritalin, Concerta med flere) eller amfetamin på rus hos tidligere rusmiddelmisbrukere med ADHD? Har det en beskyttende effekt eller kan det være med å øke risiko for ny rusbruk? 2) Er det slik at sentralstimulerende kan gi tidligere misbrukere en opplevelse som minner om tidligere rus og trigge tilbakefall? 3) Hvilken risiko har atomoksetin (Strattera) hos denne gruppen?

Svar: Effekt av sentralstimulerende midler på rusadferd Det er godt dokumentert at kronisk rusmiddelbruk fører til endringer i hjernen som fører til økt risiko for tilbakefall (1). Det er også vist at behandling av barn med ADHD med sentralstimulerende midler reduserer forekomsten av rusmiddelbruk i voksen alder (2, 3). I en norsk studie av Torgersen og medarbeidere fra 2013 fant man ingen økt forekomst av rusmiddelbruk hos voksne som ble behandlet med sentralstimulerende når de ikke hadde avhengighetsdiagnose forut for oppstart av behandlingen (4). Tilsvarende funn er også gjort i andre studier (5). I Torgersens studie fant de at 58,5 % av deltagerne som hadde en misbruksdiagnose forut for behandlingsoppstart hadde ett eller flere tilbakefall (4). Dette må imidlertid ses i lys av en svært høy tilbakefallsrate hos misbrukere, opptil 90 % (6). Det er viktig å understreke at Torgersens studie er designet slik at den ikke er egnet til å trekke sikre konklusjoner. Andre studier har vist at personlighetsforstyrrelser og annen komorbiditet øker risikoen for tilbakefall til rusmisbruk (7, 8).

Samlet sett indikerer undersøkelsene at behandling av tidligere rusmisbrukere med sentralstimulerende synes å redusere risikoen for tilbakefall. Det er imidlertid viktig å understreke at det er mange som får ett eller flere tilbakefall underveis i behandlingen. Det vil derfor være viktig å etablere god rutiner, både klinisk og laboratoriemessig, slik at en fanger opp et tilbakefall til rusmiddelmisbruk så tidlig som mulig for å kunne iverksette nødvendige terapeutiske tiltak.

Kan bruk av sentralstimulerende trigge tilbakefall til rusadferd? De sentralstimulerende stoffene er dels det samme stoffet som misbrukes (amfetamin) eller har samme virkningsmekanisme som hyppige misbrukte rusmidler (metylfenidat). Det som skiller de rent farmakologisk er dose og administrasjonsvei. I terapeutisk bruk inntas amfetamin og metylfenidat peroralt og i doser som er i størrelsesorden 10-50 ganger ganger lavere enn doser som brukes i misbrukssammenheng. Administrasjonsveien er viktig i forhold til den euforiserende egenskapene. For eksempel er det slik at pasienter ikke vil kunne diskriminere kokain fra metylfenidat hvis begge administreres intravenøst (9).

Hvis en legger til grunn at pasienten tar legemidlet som foreskrevet, vil nok en god del kjenne igjen elementer av de stimulerende egenskapene. De vil imidlertid være beskjedne sammenlignet med det de opplever i forbindelse med rusmiddelbruk (9). Når en vurderer betydning av denne opplevelsen, er det viktig å ta med i vurderingen at en vellykket behandling vil gi redusert impulsivitet og bedret konsentrasjonsevne, noe som vil bidra til å redusere sannsynligheten for et illegalt inntak eller misbruk av legemidlene.

Effekt av atomoksetin hos rusmisbrukere RELIS har tidligere besvart spørsmål om bruk av atomoksetin til rusmisbrukere, og konkluderte da med at atomoksetin bør være førstevalg ved medikamentell behandling av pasienter med tidligere rusmisbruk (10). Denne anbefalingen er i tråd med gjeldende nasjonal retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse, der det står følgende: Atomoksetin vil vanligvis være førstevalget ved misbruksrisiko eller dersom andre forhold som tilsier dette (11). Det er her viktig å understreke at rusmiddelavhengighetsdiagnosen i seg selv ikke avgjør medikamentvalget. Det er således fullt ut forsvarlig å bruke sentralstimulerende midler på pasienter med rusmiddelavhengighetsdoser så fremt man har forsvarlige forskrivnings- og kontrollrutiner.

1. Volkow N, Fowler JS et al. The addicted human brain: insights from imaging studies. J Clin Invest 2003; 111: 1444–1451
2. Hechtman L, Greenfield B. Long-term use of stimulants in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatr Drug 2003; 5(12): 787–794.
3. Wilens TE, Adamson J et al. Effect of prior stimulant treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder on subse- quent risk for cigarette smoking and alcohol and drug use disorders in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 916–21
4. Torgersen T, Gjervan B et al. Prevalence of comorbid substance use disorder during long-term central stimulant treatment in adult ADHD. ADHD Atten Def Hyp Disord 2013; 5:59–67
5. Bejerot S, Ryden EM et al. Two-year outcome of treatment with central stimulant medication in adult attention- deficit/hyperactivity disorder: a prospective study. J Clin Psychiatry 2010; 71(12): 1590–1597.
6. Sellman D. The 10 most important things known about addiction. Addiction 2010; 105: 6–13
7. Thomas VH, Melchert TP et al. Substance dependence and personality disorders: comorbidity and treatment outcome in an inpatient treatment population. J Stud Alcohol 1999; 60: 271–7
8. Harty SC, Ivanov I et al. The impact of conduct disorder and stimulant medication on later substance use in an ethnically diverse sample of individuals with attention-deficit/hyperactivity disorder in childhood. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21: 331–9
9. Volkow ND, Swanson JM. Variables That Affect the Clinical Use and Abuse of Methylphenidate in the Treatment of ADHD. Am J Psychiatry 2003; 160: 1909–18
10. RELIS database 2014; spm.nr. 5289, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
11. Helsedirektoratet. ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse – nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. IS-2062. (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd). (Sist oppdatert: 2. mars 2016).