Hypersensitivitetsreaksjon ved jerninfusjoner
Fråga: En ung pasient med Mb. Chron og jernmangelanemi fikk straksreaksjon med flushing, tetthet i brystet og uvelhet ved infusjon med jern(III)isomaltosid (Monofer). Et forsøk med peroral jernmikstur medførte straksreaksjon i form av periorbital hevelse. Kan andre parenterale jernpreparater som for eksempel jern(III)hydroksid/sukrosekompleks (Venofer) forsøkes som alternativ? Kan det gis profylaktisk steroid og antihistamin før infusjonen?
Svar: Parenteralt administrerte jernpreparater kan forårsake overfølsomhetsreaksjoner, inkludert alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske reaksjoner. RELIS har tidligere besvart flere henvendelser om kryssreaksjon mellom ulike intravenøse jernpreparater (1-3). Det er gjennomgående et problem at det finnes lite dokumentasjon om kryssreaksjoner mellom ulike jernformuleringer, og at det derfor er vanskelig å gi entydige råd. I en oversiktsartikkel fra 2014, skriver Rampton og medarbeidere at de ikke har funnet grunnlag for en ren kunnskapsbasert vurdering, og at rådene i artikkelen derfor i stor grad baserer seg på klinisk erfaring og ekstrapolering av kunnskap fra akutte reaksjoner på andre intravenøse legemiddelgrupper. Forfatterne konkluderer med at all intravenøs jernbehandling er kontraindisert hos pasienter som har hatt en alvorlig hypersensitivitetsreaksjon på intravenøst jern, med mindre reaksjonen kan forklares med ekstraordinære forhold som for eksempel svært høy infusjonshastighet. Dette rådet er i tråd med retningslinjer fra det europeiske legemiddelverket (EMA) (4).
For pasienter som opplever milde til moderate hypersensitivitetsreaksjoner etter intravenøs tilførsel med jern anbefaler forfatterne å unngå samme formulering, men at et annet produkt kan forsøkes etter en nøye vurdering av behandlende lege. I slike tilfeller anbefaler de å starte med svært langsom infusjon, en hastighet som tilsvarer 10% av normal hastighet de første 15 minuttene. Forfatterne klassifiserer følgende symptomer som milde: kløe, flushing, lett tetthet i brystet, hypertensjon, rygg/leddsmerter. Moderate symptomer: Som for milde, men også hoste, uttalt tetthet i brystet, kvalme, pustebesvær, takykardi og hypotensjon (4).
Risikoen for overfølsomhetsreaksjoner overfor parenterale jernkomplekser er økt hos pasienter med autoimmune eller inflammatoriske tilstander og pasienter som har hatt en hypersensitivitetsreaksjon på andre intravenøse jernpreparater. Infusjoner med jernpreparater skal bare gis dersom gjenopplivingsutstyr og personale som er opplært i å vurdere og håndtere anafylaktiske reaksjoner er tilgjengelig. Pasienten bør overvåkes under infusjonen og i minst 30 minutter etter hver infusjon (4-6).
Vi har ikke funnet anbefalinger om profylaktisk bruk av steroider og antihistaminer ved jerninfusjon, og kan ikke anbefale det på generelt grunnlag. Rampton og medarbeidere skriver at nytteverdien av antihistaminer profylaktisk og under hypersensitivitetsreaksjoner er omstridt, og at antihistaminer kan potensiere takykardi, hypotensjon og somnolens (4).
Monofer inneholder jern(III)isomaltosid (5), mens Venofer inneholder jern(III)hydroksid/sukrosekompleks. For Venofer er kjent alvorlig overfølsomhet overfor andre parenterale jernprodukter angitt som kontraindikasjon (7). Det er uklart om pasientens reaksjon vurderes som alvorlig, men slik den er beskrevet i spørsmålet vil den trolig klassifiseres som mild til moderat. Det er også vanskelig å vurdere betydningen av pasientens reaksjon på jernmiksturen for risiko for kryssreaksjon mellom Monofer og Venofer.
KONKLUSJON
Pasienter som reagerer på en type jerninfusjon vil ha høyere risiko for å reagere på andre formuleringer, men det er uklart hvor stor denne risikoen faktisk er. Dersom pasientens reaksjon på Monofer ikke var en alvorlig reaksjon, er forsøk med Venofer ikke kontraindisert. Pasientens nytte av behandlingen må veies mot mulig risiko. Ved et eventuelt forsøk med Venofer må forholdsregler tas, med svært langsom infusjon under nøye overvåking.
- RELIS database 2013; spm.nr. 4674, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2015; spm.nr. 9785, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2015; spm.nr. 6355, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Rampton D, Folkersen J et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guideance for risk minimization and management. Haematologica 2014; 99 (11): 1671-6
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Monofer. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 11. desember 2015).
- Statens legemiddelverk. Intravenøse jernpreparater gir risiko for alvorlig overfølsomhetsreaksjon. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Sider/Intravenøse-jern-preparater-gir-risiko-for-alvorlige-overfølsomhetsreaksjoner.aspx (publisert: 1. november 2013)