Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Idiopatisk eller TNF-alfa-indusert systemisk lupus erytematosus



Fråga: Ung kvinne, behandlet med adalimumab (Humira) injeksjon 40 mg annenhver uke i tre år grunnet polyartritt (fortsatt under utredning). Sykdomsbildet er preget av periodevis normocytær anemi, tenosynovitter/bursitter, og fatigue. Tidligere i forløpet negativ ANA-screening, men positiv for antistoffer mot dobbeltkjedet DNA etter tre års behandling med adalimumab. Kan dette styrke mistanke om systemisk lupus erytematosus (SLE) som primærdiagnose eller bør man mistenke TNF-alfa-indusert SLE? Pasienten behandles også med salazopyrin og har terapeutisk nivå ved serumkonsentrasjonsmåling av adalimumab.

Svar: Det er angitt i godkjent norsk preparatomtale (SPC) at behandling med adalimumab skal stoppes dersom pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for antistoffer mot dobbelkjedet DNA. SLE er en kjent, men sjelden (<1%) bivirkning assosiert med TNF-alfahemmere generelt, inkludert adalumimab (1).

TNF-alfa-indusert SLE har ikke egne validerte laboratorietester, men de samme som benyttes ved idiopatisk SLE brukes for å støtte diagnosen. I en gjennomgang av 92 rapporterte tilfeller av TNF-alfa-indusert SLE hadde pasienten positiv ANA i 79% av tilfellene, var positive for antistoffer mot dobbeltkjedet DNA i 72% av tilfellene og 31% hadde artritt. Det er heller ikke en klarlagt definert mekanisme bak TNF-alfa-indusert SLE. I de fleste tilfeller vil symptomer på TNF-alfa-indusert SLE, vanligvis hud- og slimhinnesymptomer, artralgi og/eller polyartritt, avta ved seponering av TNF-alfa-hemmeren. Tid til normalisering kan være fra uker til flere måneder. I mange av tilfellene som er beskrevet har pasientene også blitt behandlet med glukokortikoider. I flere tilfeller har også pasienter tolerert reeksponering med en annen TNF-alfa-hemmer, og i noen tilfeller også med samme TNF-alfa-hemmer som var mistenkt å ha utløst SLE. Det foreligger ikke godt grunnlag for å anta at det er forskjell på risiko for TNF-alfa-indusert SLE mellom de ulike TNF-alfa-hemmerne. De fleste rapporterte tilfellene er med infliksimab og etanercept, men disse har også vært mest brukt (2, 3).

Dette gjør det naturligvis vanskelig å skille mellom idiopatisk og TNF-alfa-indusert SLE. Dersom det vurderes som tilrådelig kan adalimumabbehandlingen prøveseponeres for å se om pasienten blir bedre. Det kan ta måneder etter seponering, og vil kanskje også kreve glukokortikoidbehandling før symptomene eventuelt går tilbake. Dersom pasientens SLE er TNF-alfa-indusert er det ikke nødvendigvis kontraindisert å forsøke behandling med adalimumab eller en annen TNF-alfa-hemmer på et senere tidspunkt.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Humira. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: dd. måned åååå).
  2. Williams VL, Cohen PR. TNF alpha antagonist-induced lupus-like syndrome: report and review of the literature with implications for treatment with alternative TNF alpha antagonists. Int J Dermatol 2011; 50(5): 619-25.
  3. Bendtzen K. Tumor necrosis factor-alpha inhibitors: Induction of antibodies, autoantibodies, and autoimmune diseases. Version 12.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. august 2015).