Lisdeksamfetamin (Elvanse), Raynauds fenomen og takykardi/bevissthetstap
Fråga: En pasient har tidligere forsøkt metylfenidat (Ritalin), men reagerte med økt depresjonsfølelse og følelsesavflatning. Ved bruk av metylfenidat (Concerta) hadde pasienten problemer med vekttap, og hodepine når medisinen gikk ut av kroppen. Pasienten har nå forsøkt 30 mg lisdeksamfetamin (Elvanse), som er en liten dose, men opplever selv betydelig bedring og ingen bivirkninger. Pulsen er regelmessig og har steget fra omtrent 80 til 97, blodtrykket er på 125/75. Pasienten hadde et anfall med bevisthetsfall etter fem-seks ukers bruk av lisdeksamfetamin. Tidligere den samme uken kjente pasienten "anfall" med "hjertet banket i hodet i sterke pulsslag", samt en episode med Raynauds fenomen-lignende forandringer i tær. Pasienten ble innlagt på medisinsk avdeling uten funn, heller ikke koronare funn, og fikk beskjed om å fortsette med å ta lisdeksamfetamin. Hva er videre anbefaling for håndtering av Raynauds fenomen som en potensiell bivirkning av lisdeksamfetamin? Er det en mulig sammenheng mellom lisdeksamfetamin i lav dosering og tachykardi/bevissthetstap? Forhåndsregler og anbefalinger med henhold på et eventuelt forsøk på doseøkning?
Svar: Lisdeksamfetamin (Elvanse) er et inaktivt prodrug som raskt omdannes til aktivt deksamfetamin, som er et sympatomimetika med noradrenerg effekt (1).
Hjerte -og karrelaterte bivirkninger
Takykardi og hjertebank er en kjente vanlige bivirkninger ved behandling med lisdeksamfetamin hos voksne, uten at den godkjente norske preparatomtalen (SPC) spesifikt angir ved hvilke doser dette er rapportert (2).
Sentralstimulerende legemidler som lisdeksamfetamin gir en liten økning i gjennomsnittlig blodtrykk (2-4 mmHg) og gjennomsnittlig puls (3-6 slag i minuttet), men enkelte personer kan ha større økninger. SPC for lisdeksamfetamin angir at selv om de gjennomsnittlige endringene alene ikke forventes å ha kortsiktige konsekvenser, bør alle pasienter overvåkes for større endringer i puls og blodtrykk under behandlingen (2). Dersom verdier for blodtrykk/puls er utenfor normale verdier, er det anbefalt at hjertespesialist konsulteres for å vurdere om pasienten kan fortsette å bruke legemidlet (3). I dette tilfellet har pasienten hatt en betydelig høyere økning i puls enn den gjennomsnittlige økningen.
Generelt bør det tas en grundig anamnese før oppstart med lisdeksamfetamin (inkludert vurdering av familiebakgrunn vedrørende plutselig død eller ventrikkelarytmi) og foretas en legeundersøkelse for å avdekke hjertesykdom. Puls og blodtrykk bør følges opp under hele behandlingen med lisdeksamfetamin. Pasienter som utvikler symptomer som brystsmerter ved anstrengelse, uforklarlig synkope eller andre symptomer som indikerer hjertesykdom under behandlingen, bør omgående gjennomgå ytterligere hjerteundersøkelser (for eksempel elektrokardiogram eller ekkokardiogram) (1, 2). Det har vært et økende fokus på hjerte- og karrelaterte bivirkninger ved bruk av ADHD-legemidler. På bakgrunn av klinisk erfaring og den omfattende bruken av disse legemidlene gjennom mange år ser det ut til at denne eventuelle risikoen tross alt er svært liten (1). I dette tilfellet opplevde pasienten takykardi og synkope (midlertidig bevissthetstap). Spørsmålsstiller beskriver ikke hvilke hjerteundersøkelser som ble gjort, men ut i fra beskrivelsen om at det blant annet ikke var koronare funn, så regner jeg med at det er blitt gjort en grundig hjerteundersøkelse.
Raynauds fenomen-lignende symptomer
Raynauds fenomen er en kjent bivirkning av lisdeksamfetamin, men SPC angir ikke frekvens (kan ikke anslås ut i fra tilgjengelige data) (2). Raynauds fenomen-lignende symptomer i tær, som pasienten opplevde, kan skyldes perifer vasokonstriksjon på grunn av lisdeksamfetamin. Vasokonstriksjon i hudkar medieres hovedsakelig av det sympatiske nervesystemet via noradrenalin. Sympatomimetiske legemidler, som lisdeksamfetamin, deksamfetamin, metylfenidat og atomoksetin, kan gi og forverre symptomer på Raynauds fenomen (4). Problemstillingen er diskutert i en svensk oversiktsartikkel som ser på Raynauds fenomen som bivirkning av ADHD-behandling. Oversiktsartikkelen viser til en case-kontroll studie hvor symptomene på Raynauds fenomen ble forverret ved doseøkning av deksamfetamin (5). Raynauds fenomen-lignende symptomer er ikke farlig for pasienten, men dersom de blir hyppigere og mer uttalte, kan behandlingen med lisdeksamfetamin vurderes på nytt. Det må nevnes at Raynauds fenomen-lignende symptomer kan oppstå også uten påvirkning fra legemiddelbehandling.
Doseøkning av lisdeksamfetamin
Vi har ikke funnet studier som viser en sammenheng mellom økende dose og økt risiko for de beskrevne bivirkningene. Det vurderes likevel som sannsynlig at risikoen for å igjen oppleve disse bivirkningene, vil øke dersom dosen økes.
Vurdering
Dersom pasienten igjen opplever bevissthetstap, bør en hjertespesialist på ny vurdere behandlingen med lisdeksamfetamin. Puls og blodtrykk bør overvåkes kontinuerlig under behandlingen. Alvorligheten av de hjerte -og karrelaterte bivirkningene, og plagene med de Raynauds fenomen-lignende symptomene, bør fremover kontinuerlig vurderes opp mot pasientens effekt av lisdeksamfetamin.
Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Meldeskjema finnes blant annet på www.relis.no og www.legemiddelverket.no.
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metylfenidat og lisdekasamfetamin/deksamfetamin/amfetamin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22. mai 2013).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28. april 2015)
- Bukstein O. Pharmacotherapy for adult attention deficit hyperactivity disorder. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 5. mars 2015).
- Wigley FM. Pathogenesis of the Raynaud phenomenon. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 7. mai 2014).
- Rydberg D, Bradley T. Raynauds fenomen som biverkan til ADHD-behandling. Läkartidningen 2008; 105 (50): 3662-3.