Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av flere legemidler som kan gi forlenget QT-tid



Fråga: En kvinnelig kreftpasient i 50-årene behandles med R-CHOP (rituksimab, cyklofosfamid, doksorubicin, vinkristin og prednisolon). Vanlig kvalmebehandling er ondansetron 8 mg x 2 og metoklopramid 10 mg x 3 ved behov. Pasienten må på grunn av behandlingsindusert immunsvekkelse også ha trimetoprim/sulfametoksasol (Bactrim) som profylakse mot pneumocystis, som gis som 2 tabletter x 2 lørdag og søndag. På grunn av oppstart med escitalopram (Cipralex) ble det tatt EKG som viste forlenget QT-tid (473 ms, like over normalgrense) uten symptomer. Normale elektrolyttverdier. Pasienten har ikke kjent arytmitendens. Hun bruker også protonpumpehemmer for å forebygge gastroøsfagal refluks. Pasienten bruker flere legemidler som kan forlenge QT-tiden. Bør det forsøkes å endre valg av kvalmebehandling eller pneumocystis-profylakse? Endre valg av antidepressiva (seponering er ikke ønskelig)?

Svar: Forlenget QT-tid er ikke omtalt som bivirkning i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til verken rituksimab (1), vinkristin (2), doksorubicin (3) eller prednisolon (4). Disse substansene er heller ikke omtalt i oppslagsverket QT Drugs list, som gir oversikt over legemidler som kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for torsade de pointes (5). SPC for cyklofosfamid angir forlenget QT ved EKG som bivirkning med ukjent frekvens (6). Cyklofosfamid er heller ikke omtalt i QT Drugs list (5).

Ondansetron forårsaker en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet. Det er i tillegg rapportert tilfeller av torsades de pointes hos pasienter som bruker ondansetron. Ondansetron skal administreres med forsiktighet hos pasienter som har eller kan utvikle forlengelse av QT-intervall eller hjertearytmi. Dette inkluderer pasienter med elektrolyttforstyrrelser, kongestiv hjertesvikt, bradyarrytmier, eller pasienter som tar legemidler som kan føre til forlenget QT-intervall eller elektrolyttforstyrrelser (7). Ondansetron er oppført på QT Drugs list over legemidler som forlenger QT-tiden og øker risiko for torsades de pointes i terapeutiske doser (5).

QT-forlengelse er rapportert etter administrasjon av metoklopramid ved injeksjon, spesielt intravenøs (8). Risiko ved peroral bruk er ikke spesifisert i SPC. QT Drugs list klassifiserer metoklopramid som conditional risk, det vil si legemidler som er assosiert med QT-forlengelse og torsades de pointes bare ved spesielle forhold som høye doser eller hos pasienter med andre risikofaktorer (5).

Escitalopram gir en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet. Tilfeller av QT-forlengelse og ventrikkelarytmier, inkludert torsades de pointes, er rapportert etter markedsføring, særlig hos kvinner med hypokalemi eller med påvist forlenget QT-intervall eller andre hjertesykdommer. Escitalopram er på bakgrunn av dette kontraindisert ved samtidig administrering av andre legemidler som er kjent for å forlenge QT-intervallet (5, 9).

QT-forlengelse eller arytmier er ikke omtalt i SPC for Bactrim (10), men er oppført på QT Drugs list over legemidler som bør unngås av pasienter med forlenget QT-intervall. Det er dokumentert at trimetoprim/sulfametoksasol gir økt risiko for plutselig død hos pasienter som brukes ACE-hemmere eller AII-blokkere. Effekten skyldes trolig hyperkalemi i kombinasjon med ACE-hemmere eller AII-blokkere (11).

Det er ikke opplyst hvilken protonpumpehemmer som benyttes. Pantoprazol (Somac) er assosiert med økt risiko for QT-forlengelse og torsades de pointes dersom det foreligger andre risikofaktorer, mens en slik sammenheng ikke er beskrevet for lansoprazol og es(omeprazol) (5).

Vurdering
Pasienten har påvist forlenget QT-tid, og bruker flere legemidler som kan forlenge denne. Det bør derfor være et mål å redusere den totale bruken av slike legemidler. Det enkleste tiltaket vil være å bytte escitalopram til et annet antidepressivum med liten eller ingen effekt på QT-intervallet, som for eksempel sertralin.

Som kvalmebehandling bør det vurderes å bytte fra ondansetron til for eksempel palonosetron (Aloxi). I følge SPC gir palonosetron ikke klinisk relevant forlengelse av QTc-intervallet ved noen av de testede dosenivåene (12). Palonosetron er heller ikke oppført på QT Drugs list (5).

Etter at disse endringene er gjennomført bør det foretas ny EKG. Dersom QT-tiden ikke normaliserer seg etter dette må det eventuelt gjøres en ny vurdering av pasientens øvrige legemidler. Pasientens elektrolyttstatus bør følges opp jevnlig, da elektrolyttforstyrrelser øker risikoen for QT-forlengelse og torsades de pointes.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mab-Thera. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 23. mars 2016).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vincristine. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22. juli 2014).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Adriamycin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 11. august 2014).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 12. februar 2016).
  5. Woosley RL. QTDrug lists. https://crediblemeds.org/ (Sist endret: 7. april 2016).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sendoksan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22. april 2016).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zofran. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 3. februar 2016).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Afipran. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 1. juni 2015).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 9. februar 2016).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bactrim. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 21. juli 2015).
  11. Fralick M, MacDonald E et al. Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population based study. BMJ 2014; 349: g6196
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aloxi. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 9. april 2015).