Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av lisdeksamfetamin og sertralin



Fråga: Hva finnes av erfaring med kombinasjonsbehandling med sertralin (Zoloft, indikasjon angst) og lisdeksamfetamin (Elvanse, indikasjon ADHD)? Spørsmålet gjelder en 12 år gammel pasient med tidligere god effekt av lisdeksamfetamin 30 mg mot ADHD, men denne ble seponert på grunn av behandlingstrengende angst. Angst var også tilstede før oppstart av medikamentell behandling mot ADHD, men økte i styrke – trolig uavhengig av lisdeksamfetamin. Sertralin 50 mg ble innsatt kombinert med terapi, og pasienten er ikke lenger plaget med angst. Hun har imidlertid fått tilbake plagsomme ADHD-symptomer. Er det noe i veien for å gjeninnsette lisdeksamfetamin 30 mg? Man har forsøksvis begynt å trappe ned sertralin, og hun bruker nå 25 mg.

Svar: I nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse refereres studier som har vist at om lag 30–40 prosent av barn og ungdom med ADHD også har en angstlidelse (1). Det er likevel lite systematisk samlet kunnskap om samtidig farmakoterapi for disse tilstandene. Spesifikk informasjon for lisdeksamfetamin er ikke funnet. I UpToDate angis i avsnittet om behandling av komorbide tilstander hos barn med ADHD bare at kognitiv adferdsterapi kan være nødvendig for å håndtere hele spekteret av symptomer hos barn med ADHD og komorbide tilstander (2).

I det aktuelle tilfellet angis det at: Angst var tilstede før oppstart av medikamentell behandling mot ADHD, men økte i styrke - trolig uavhengig av lisdeksamfetamin. Det må likevel påpekes at angst er en kjent bivirkning av sentralstimulerende legemidler og beskrevet som vanlig til mindre vanlig i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for lisdeksamfetamin (3). Dersom man velger å gjenintrodusere lisdeksamfetamin må man nødvendigvis være spesielt oppmerksom på eventuell forverring av pasientens angstsymptomer.

Fra en tidligere RELIS-utredning refereres følgende om samtidig bruk av sentralstimulerende og antidepressiva (4): Barn med ADHD og angst har mer alvorlige symptomer og er mer svekket enn barn med bare en av de to sykdommene. Det er sterk dokumentasjon for at kognitiv terapi er fordelaktig hos disse. Den behandlingen bør implementeres før eller under oppstart med ADHD-behandling. Angst kan forverres hos barn som tar stimulerende midler. Atomoksetin kan være et alternativ til metylfenidat hos barn som har ADHD og angst. Hvis ADHD-symptomene responderer på metylfenidat eller atomoksetin, men angsten vedvarer til tross for ikke-farmakologiske tiltak, kan et SSRI forsøkes. Det er sparsomt med studier på barn og ungdom som får kombinasjon av et stimulerende middel og et antidepressivum. Den dokumentasjonen vi har funnet gir imidlertid ikke grunn til å fraråde kombinasjonen.

Når det gjelder interaksjonspotensialet virker antidepressiva og sentralstimulerende midler på flere av de samme reseptorer og signalsystemer i sentralnervesystemet. Farmakodynamiske interaksjoner kan derfor ikke utelukkes. Bivirkninger som knyttes til serotonerg overstimulering er beskrevet. En postulert mekanisme er additiv effekt av deksamfetaminmediert presynaptisk serotoninfrigjøring eller monoaminoksidasehemming og SSRI-mediert hemming av serotonin reopptak. Karakteristiske symptomer på serotonerg overstimulering er endret mental status (agitasjon, forvirring, delir), autonom dysfunsjon (kraftig svette, feber, takykardi, takypne) og nevromuskulære avvik (klonus, hyperrefleksi, nystagmus, tremor, muskelstivhet, myoklonus) (5, 6).

KONKLUSJON
Kombinasjonsbehandling med sertralin og lisdeksamfetamin er ikke funnet beskrevet i medisinsk litteratur. Flere kilder understreker viktigheten av at komorbide tilstander identifiseres og behandles, da dette også kan ha betydning for ADHD-behandlingen, men farmakologisk behandling av komorbide tilstander hos pasienter med ADHD er generelt lite omtalt. RELIS har tidligere konkludert med at et SSRI kan forsøkes dersom effekten av ikke-farmakologiske tiltak er utilstrekkelig.

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging IS-2062. (Utgitt: Desember 2014, sist oppdatert: 11. mars 2016).
  2. Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis. Version 33.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2015).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28. april 2015).
  4. RELIS database 2010; spm.nr. 4065, RELIS Øst. (www.relis.no/database).
  5. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 29. april 2016).
  6. Spigset O. Serotonergt syndrom - en særegen legemiddelbivirkning. https://www.relis.no/Publikasjoner/2011/Serotonergt_syndrom (Publisert: 8. april 2011).