Melatonin og alimemazin ved metylfenidatbehandling
Fråga: En seks år gammel gutt med ADHD er medisinert med metylfenidat (Ritalin depot) med god effekt. Pasienten har også store søvnvansker, spesielt innsovning. Han har fått foreskrevet melatonin kapsler som har hatt OK effekt i perioder. I periode med forverring han i tillegg foreskrevet alimemazin (Vallergan). Pasienten har i ettertid brukt melatonin og alimemazin i kombinasjon. Det er ønskelig å bare bruke ett medikament for søvn, men fungeringen til gutten er marginal og pårørende er slitne. Er det rasjonelt at førstevalget er melatonin, med mulighet for tillegg av alimemazin ved "krise"?
Svar: I de norske behandlingsretningslinjene for ADHD oppgis at søvnvansker er et vanlig problem hos barn og ungdom, men forekommer hyppigere hos personer diagnostisert med ADHD. Metaanalyser av studier angir søvnvansker hos om lag 70% av barn og ungdom med ADHD. Det er omdiskutert hvorvidt søvnproblemer er et symptom på ADHD i seg selv, men det er udiskutabelt at søvnproblemer er en vanlig bivirkning av sentralstimulerende midler som benyttes i ADHD-behandling. I en norsk registerstudie fant man at en fjerdedel av barn som ble behandlet med sentralstimulerende midler også fikk forskrevet søvnregulerende legemidler.
Søvnvansker vil forverre ADHD-symptomene, især konsentrasjonsvansker. Uttalt søvnmangel vil i seg selv kunne gi symptomer som likner på ADHD. Behandling av ADHD med sentralstimulerende middel kan føre til innsovningsvansker, men bedre symptomkontroll kan også føre til bedre innsovning og bedre søvnkvalitet. Behandlingsretningslinjene angir ingen anbefalt behandling av søvnvansker, verken som symptom i seg selv eller som bivirkning av sentralstimulerende legemidler (1).
Ideelt sett bør foreldre med barn som sover dårlig tilbys støtte og rådgivning om atferdsmessige tiltak, som alternativ til farmakologisk behandling (2).
Alimemazin
Effekten av alimemazin som søvnmiddel er basert på små studier, og regnes som liten og kortvarig. Toleranseutvikling for alimemazin kan oppstå etter få dagers sammenhengende bruk. Halveringstiden for alimemazin er lang og variabel, noe som kan gi residualsymptomer (hangovereffekt). Ved seponering kan det oppstå forbigående søvnproblemer og reboundeffekter som ikke bør behandles medikamentelt. Det finnes også flere kasuistikker om letale komplikasjoner hos barn ved bruk av alimemazin i terapeutiske doser (3, 4).
Melatonin
På grunn av melatonins korte halveringstid (mindre enn en time) er effekten av ikke-depotformulerte preparater kortvarig. Slik formulering er derfor teoretisk mest egnet for søvninduksjon. For depottabletter frigis melatonin mer gradvis og effekten kan vare lenger. Depotpreparater er derfor antatt å kunne være mer gunstig enn hurtigvirkende melatonin for å hindre nattlig oppvåkning og gi økt total søvntid. Melatonin er i Norge kun godkjent som monoterapi til kortvarig behandling av primær insomni karakterisert ved dårlig søvnkvalitet hos pasienter eldre enn 55 år. Lege kan forskrive melatonin også utenfor indikasjon, men det hviler et spesielt stort ansvar på forskrivende lege ved slik behandling. Det finnes ingen generelle anbefalinger for dosering av melatonin ut fra alder og vekt. Dersom man velger å bruke melatonin hos barn, anbefales bruk av laveste effektive dose og jevnlig oppfølging med revurdering av behandlingen (5, 6).
Bivirkninger
Både alimemazin og melatonin har en rekke andre effekter enn sedasjon/søvninduksjon, og dette er problematisk for legemidler som skal behandle barn for en tilstand som ofte er ufarlig og forbigående, selv om dette kan ta lang tid. De viktigste bivirkningene av alimemazin skyldes antihistamninerge og antikolinerge effekter. Melatonin er et endogent hormon, men vi vet lite om de endokrine effektene ved langtidsbruk (eksogen tilførsel) av melatonin. Forsinket pubertet kan tenkes å være en bivirkning av langvarig melatoninbruk, selv om dette ikke er vist i studier (3-5).
Vurdering
Tilfredsstillende behandling av pasientens ADHD bør prioriteres, og det bør avklares hvorvidt pasientens søvnproblemer er bivirkninger av metylfenidatbehandlingen. Så lenge det er uklart hva som er årsak til pasientens søvnproblemer, er det vanskelig å anbefale konkrete ikke-medikamentelle tiltak rettet mot disse. Etablering av god søvnhygiene kan ha positiv effekt uavhengig av årsak. Ideelt sett bør foreldre med barn som sover dårlig tilbys støtte og rådgivning om atferdsmessige tiltak, som alternativ til farmakologisk behandling.
Det er naturligvis en utfordring i seg selv at praksis allerede er en annen enn forskrevet behandling når man ønsker å skille mellom to legemidler på subjektivt vurdert behov. En slik løsning forutsetter at begge legemidlene er tilgjengelige for pasient/pårørende og at det er etablert en klar forståelse av hva som identifiserer en "krise". Dersom det skal benyttes medikamentell søvnbehandling er en vesentlig fordel med melatonin sammenliknet med andre sovemidler at det ikke er vanedannende. På den annen side er behandling av barn ikke en godkjent indikasjon for melatonin. Det er vanskelig å anbefale bruk av et legemiddel som alimemazin til barn, spesielt fast, men også for sporadisk bruk. Generelt for medikamentell behandling av søvnproblemer anbefales bruk av laveste effektive dose og jevnlig oppfølging med revurdering av behandlingen.
Referenser:- RELIS database 2015; spm.nr. 5447, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer - SOVno. Søvnproblemer - hvordan skal de behandles? http://www.helse-bergen.no/no/OmOss/Avdelinger/sovno/Sider/brosjyrer.aspx (Sist oppdatert: 6. september 2016). 29. november 2013).
- RELIS database 2016; spm.nr. 10623, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- Slørdal L, Bramness JG. Er alimemazin et egnet søvnmiddel for barn? Tidsskr nor legeforen 2008; 128(19): 2194-6.
- RELIS database 2016; spm.nr. 5888, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Lunde C, Lossius M et al. Søvnregulerende midler til barn med ADHD – behandler vi bivirkninger? Utposten 2011; 40(6): 10-2.