Frågedatum: 2016-05-04

RELIS database 2016; id.nr. 6009, RELIS Midt-Norge

Valg av blodfortynnende og risiko for våt AMD

Fråga: En pasient i 70-årene har kjent våt aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD) diagnostisert for et halvt år siden. Pasienten skal overføres fra acetylsalisylsyre (Albyl-E) til apiksaban (Eliquis) blodfortynnende medisin grunnet paroksysmal atrieflimmer. og ønsker å diskutere denne overgangen med tanke på risiko for våt AMD. Acetylsalisylsyre har vist noe økt risiko for utvikling av våt AMD, men hvordan er risikoprofilen for apiksaban med hensyn til dette. Hva bør pasienten bruke: acetylsalisylsyre, apiksaban eller warfarin?

Svar: Det er riktig at acetylsalisylsyre har vist assosiasjon med våt AMD i tre populasjonsstudier, hvor odds ratio har vært i størrelsesorden 2,20-2,46 for våt AMD hos pasienter med fast bruk av acetylsalisylsyre i >10 år. Det er likevel ikke dokumentert en kausal sammenheng mellom langvarig, fast bruk av acetylsalisylsyre og våt AMD. Foreslåtte forklaringer er at den økte forekomsten kan skyldes inflammasjon (indikasjonen), men også acetylsalisylsyres hemming av prostaglandin syntaser (syklooksygenaser, COX) kan være en del av årsaken (1, 2).

Det er publisert flere kasuistikker hvor pasienter på antikoagulasjonsbehandling har opplevd intraokulære blødninger. Blant annet en 82 år gammel kvinne som sto på behandling med digoksin og warfarin og som utviklet våt AMD. Pasienten mistet midlertidig synet på begge øynene på grunn av intravitreale blødninger. INR ble ved blødningstilfellene målt til 2,5-4,1, og forfatterne foreslår at det bør vurderes å justere INR til nedre del av målområdet for pasienter med våt AMD, og kanskje vurdere en annen antikoagulasjonsstrategi for pasienter hvor begge øynene er involvert (3). En 86 år gammel mann med AMD på begge øynene, våt AMD bare på det høyre, ble behandlet med warfarin og opplevde suprachoroidal blødning i det høyre øyet. Pasienten hadde INR i målområdet (2,5-3,0) i denne perioden (4). I studiene som omhandlet apiksaban ved ikke-klaffeassoisert atrieflimmer var forekomsten av alvorlig intraokulær blødning med apiksaban 32/9088 (0,18% per år), mens den i warfaringruppen var 22/9052 (0,12% per år), en forskjell på 1 per 900 behandlingsår (5, 6).

Vurdering
Det foreligger en assosiasjon mellom langtidsbehandlinge med acetylsalisylsyre og våt AMD, men en kausal sammenheng er ikke bekreftet. Det er ingen mistanke om at apiksaban eller warfarin gir økt risiko for utvikling av våt AMD, men antikoagulasjonsmidler øker generelt risikoen for blødninger, inkludert intraokulære blødninger. Det er ingen sikkert dokumentert forskjell på apiksaban og warfarin når det gjelder risiko for intraokulære blødninger. Valg av preparat bør derfor gjøres på grunnlag av risiko for komplikasjoner (spesielt blødning) og behov og mulighet for monitoreringsmulighet av antikoagulasjon, interaksjonspotensial med eventuelt andre legemidler og pasientens nyrefunksjon.

1. de Jong PT, Wang JJ et al. Aspirin use and aging macula disorder. JAMA Ophthalmol 2014; 132(1): 9-10.
2. Sobrin L, Seddon JM. Regular aspirin use and risk of age-related macular degeneration.Regular aspirin use and risk of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2013; 156(2): 213-7.
3. Ung T, James M et al. Long term warfarin associated with bilateral blindness in a patient with atrial fibrillation and macular degeneration. Heart 2003; 89(9): 985.
4. Chen YY, Chen YY et al. Spontaneous suprachoroidal hemorrhage associated with age-related macular degeneration and anticoagulation therapy. J Chin Med Assoc 2009; 72(7): 385-7.
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Eliquis. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 15. april 2016).
6. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Eliquis. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: Desember 2012).