Frågedatum: 2016-05-10

RELIS database 2016; id.nr. 6019, RELIS Midt-Norge

Behandling av PTSD/PNES og risiko for kramper

Fråga: En pasient har tentativ diagnose posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og har en myalgisk encefalopati (ME)-diagnose fra tidligere som sannsynligvis må sees i sammenheng med resten av sykdomsbildet. Rapporterer i tillegg depressive symptomer og symptomer på sosial fobi som kan trolig kan sees i sammenheng med PTSD (og ME). Hun har forsøkt prazosin (Minipress), startet med 1 mg, og rapporterte om merkbar effekt på PTSD-symptomer: mindre mareritt, mindre aktivering på natt (hjertebank, svette). Ellers ikke andre psykofarmaka foreløpig. Hun har siste to måneder hatt kramper, som er antatt å være psykogene ikke-epileptiske anfall (PNES). Negativt EEG ved fotostimulering og MR caput, men det er ikke gjort EEG under observerte anfall. Det kan være aktuelt med oppstart av supplerende medisin både med hensyn til depressive symptomer, angstsymptomer og PTSD-symptomer. Sertralin (Zoloft) har alle disse indikasjonene og er forsøkt i behandling av PNES i en liten studie med insignifikant effekt. Imidlertid er det i Felleskataloeng angitt følgende: "Kramper kan forekomme ved sertralinbehandling. Sertralin skal derfor ikke brukes ved ustabil epilepsi. Pasienter med kontrollert epilepsi skal overvåkes nøye. Sertralin skal seponeres hos alle pasienter som utvikler kramper." Har RELIS har kjennskap til andre medikamenter som har vært forsøkt ved PTSD og/eller PNES uten forsiktighetsregler med hensyn til kramper? Forslag til tiltak/behandling?

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er kramper og ufrivillige muskelsammentrekninger angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning av sertralin sammen med forsiktighetsregelen som beskrevet i spørsmålet (1). Paroksetin har også både sosial fobi og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) som godkjente indikasjoner, men også her er anbefales det at legemidlet bør seponeres ved krampeanfall. Forekomsten av krampeanfall er angitt som sjelden (<0,1%) hos pasienter som behandles med paroksetin (2). I følge en systematisk gjennomgang av eksisterende forskning mangler det data på sikkerhet med tanke på anfallsforverring ved bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) hos personer med epilepsi (3).

Forståelsen av årsakene til psykogene ikke-epileptiske anfall er begrenset og likeså dokumentasjonen omkring behandling av PNES (4, 5). Det foreligger mest, og best, dokumentasjon for ikke-medikamentell behandling som kognitiv atferdsterapi, og ingen av de studier som er gjennomført med legemidler (inkludert sertralin) har vist entydig positiv effekt. Prazosin er ikke undersøkt ved PNES. Anbefalinger for PNES er følgelig at pasienter må vurderes og følges opp individuelt, og at komorbide tilstander samtidig bør behandles optimalt (5). Dette innebærer at eventuell medikamentell behandling bør rettes mot pasientens etablerte diagnoser, i dette tilfellet PTSD. Angst og depressive symptomer er ofte rapportert i sammenheng med PTSD, men spesielt angst er også assosiert med PNES.

Per i dag antar man at de nyere antidepressiva trygt kan brukes av pasienter med epilepsi så lenge de får adekvat antiepileptisk behandling. Noen av de eldre antidepressiva, blant annet bupropion og trisykliske antidepressiva, bør likevel brukes med forsiktighet eller unngås. Flere kilder anbefaler SSRI som førstevalg ved behov for medikamentell behandling ved depresjon hos pasienter med epilepsi fordi SSRI har liten tendens til å fremprovosere anfall. Nedsatt krampeterskel er assosiert med de fleste antidepressiva, men depresjon er også i seg selv assosiert med økt forekomst av krampeanfall. Det er bred enighet i litteraturen om at nedsatt krampeterskel av antidepressiva er en doseavhengig bivirkning, og at den stort sett sees kun ved bruk av høye doser/overdoser eller hos pasienter med underliggende risiko (3, 6, 7). Det er ingen holdepunkter for at det er forskjeller mellom de ulike SSRI når det gjelder risikoen for å utløse krampeanfall.

Vurdering
Både PTSD og PNES bør primært behandles med ikke-medikamentelle metoder. Når pasienten har respondert positivt på en lav startdose prazosin, men med mulig utilstrekkelig effekt på depressive symptomer og symptomer på sosial fobi kan en forsiktig doseøkning være aktuelt. Dersom det i tillegg vurderes som nødvendig med medikamentell behandling av depresjon kan et SSRI forsøkes, for eksempel sertralin eller paroksetin. I så fall bør man starte med en lav dose og ved behov øke doseringen gradvis for å redusere mulig påvirkning av krampeterskelen. Pasienten bør uavhengig av medikamentvalg følges opp tett med hensyn til både sin PTSD og mulige PNES.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14. desember 2015).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroxat. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 6. august 2015).
3. Maguire MJ, Weston J et al. Antidepressants for people with epilepsy and depression. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12: CD010682.
4. Brown RJ, Reuber M. Psychological and psychiatric aspects of psychogenic non-epileptic seizures (PNES): A systematic review. Clin Psychol Rev 2016; 45: 157-82.
5. Baslet G, Seshadri A et al. Psychogenic Non-epileptic Seizures: An Updated Primer. Psychosomatics 2016; 57(1): 1-17.
6. Kanner AM. Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy. Nat Rev Neurol 2016; 12(2): 106-16.
7. Alper K, Schwartz KA et al. Seizure incidence in psychopharmacological clinical trials: an analysis of Food and Drug Administration (FDA) summary basis of approval reports. Biol Psychiatry 2007; 62(4): 345-54.