Bivirkninger av simvastatin
Fråga: En pasient bruker simvastatin som primærprofylakse, og tolerer preparatet godt uten store bivirkninger og har fine prøvesvar. Pasienten har kommet over informasjon der man har konkludert med at simvastatin og statiner forøvrig kan ha endel uheldige og i så måte farlige bivirkninger på for eksempel nyrene. Har dere noe informasjon om dette? Kommer det til å bli nye retningslinjer med tanke på statiner og skadelige bivirkninger?
Svar: Informasjonen om alvorlige bivirkninger på nyrene som denne pasienten har kommet over, stammer mest sannsynlig fra medias dekning av myopati, rabdomyolyse og sekundær akutt nyresvikt. Som andre statiner/HMG-CoA-reduktasehemmere kan simvastatin i enkelte tilfeller forårsake myopati i form av muskelsmerter, ømhet eller muskelsvakhet og med kreatinkinase (S-CK)-verdier mer enn ti ganger øvre normalgrense. Myopati kan enkelte ganger vise seg som rabdomyolyse med eller uten akutt nyresvikt sekundært til myoglobinuri, og dødsfall som følge av dette er sett i svært sjeldne tilfeller. Risikoen for myopati/rabdomyolyse er doserelatert og øker med høye nivåer av HMG-CoA-reduktasehemmende aktivitet i plasma. Høye doser (80 mg) simvastatin bør bare brukes av pasienter med alvorlig hyperkolesterolemi og med høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner, som ikke har oppnådd behandlingsmålet med lavere doser, og når fordelene forventes å oppveie den potensielle risikoen (1). Simvastatin er foretrukket statin i Norge i følge gjeldende retningslinje, og vanlig dose er 20–40 mg daglig (2).
Den generelle bivirkningsfrekvensen for statiner er omtrent 5%, hvorav halvparten er gastrointestinale og halvparten muskulære (3). Myopati og rabdomyolyse med eller uten akutt nyresvikt forekommer sjeldent ved bruk av simvastatin. En klinisk studie viste at myopati forekom oftere hos pasienter behandlet med simvastatin 80 mg/dag sammenlignet med pasienter behandlet med 20 mg/dag (henholdsvis 1,0% vs 0,02%) (1).
Risikoen for myopati og rabdomyolyse øker signifikant ved samtidig bruk av simvastatin og potente hemmere av CYP3A4 som for eksempel ketokonazol, erytromycin, klaritromycin og ciklosporin. Bruk av potente hemmere av CYP3A4 er derfor kontraindisert (1).
Generelt bør pasienter som begynner med statiner oppfordres til umiddelbart å ta kontakt med lege ved eventuell uforklarlig muskelsmerte, ømhet eller muskelsvakhet (1).
En ny nasjonal faglig retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer er forventet å være ferdig medio 2016 (4). Helsedirektoratet angir at det har kommet ny, vesentlig kunnskap på området siden gjeldende retningslinje ble publisert i 2009, og at det derfor er behov for en revisjon. Helsedirektoratet angir videre sentrale punkter for utarbeidelsen av den nye retningslinjen: primærforebygging samt sekundærforbygging i samme retningslinje, forebygging hos eldre over 70 år, oppdatering av risikokartet (der det er mulig) og statinbehandling (balanse mellom statinbruk og bivirkninger). Dagens gjeldende retningslinje (2) er ikke særlig spesifikk når det gjelder statiner og bivirkninger: De viktigste subjektive bivirkningene av statiner er gastrointestinalt (mage-tarm) ubehag og muskelverk. Leverpåvirkning kan forekomme. Rhabdomyolyse (intracellulære substanser i blodbanen som følge av skade på skjelettmuskulatur) forekommer svært sjelden, og opptrer noe hyppigere ved kombinasjonsbehandling med statiner og fibrater. Statinbehandling kan gi interaksjoner med en rekke vanlige legemidler knyttet til metabolisme i leverens cytokrom P 450 (CYP)-enzymsystemer. Det er usikkert om de nye retningslinjene vil være mer spesifikke.
Vurdering
Rabdomyolyse med akutt nyresvikt er en doseavhengig bivirkning, og forekommer sjeldent ved bruk av simvastatin. Generelt bør pasienter som bruker statiner oppfordres til umiddelbart å ta kontakt med lege ved eventuell uforklarlig muskelsmerte, ømhet eller muskelsvakhet
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zocor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 01. juli 2015).
- Nasjonal faglig retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. www.helsedirektoratet.no (Publisert: 1. april 2009)
- Bogsrud MP, Reikvam Å et al. Behandling med statiner. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1316-9
- Hjerte- og karsykdommer. Helsedirektoratet. www.helsedirektoratet.no (Søk: 18. mai 2016)