HPV-vaksine aktuelt hos mann med kondylomer?
Fråga: Har det noen hensikt å tilby HPV-vaksine til en voksen mann med kondylomer?
Svar: Det er to godkjente vaksiner i Norge mot humant papillomavirus, HPV. Gardasil gir beskyttelse mot HPV type 6, 11, 16 og 18, mens Cervarix gir beskytelse mot type 16 og 18. Det finnes mer enn 100 forskjellige typer HPV, hvorav 40 kan gi kondylomer. Fjorten HPV-typer er kjent å kunne gi alvorlige celleforandringer i livmorhalsen og livmorhalskreft. Infeksjon med HPV er en av de viktigste risikofaktorer for livmorhalskreft og forstadier til dette. HPV 16 og 18 er relatert til 70% av tilfellene av livmorhalskreft, mens andre høyrisiko HPV-typer er assosiert til de resterende tilfellene. Vaksinering mot HPV 16 og 18 gir beskyttelse mot de tilfellene av livmorhalskreft med forstadier assosiert til disse to typene. Vaksinering med Gardasil beskytter i tillegg mot kondylomer forårsaket av HPV type 6 og 11. Vaksinene er kun effektive hos personer som ikke har vært eksponert for virus på vaksineringstidspunktet. For begge vaksinene anbefales tre separate doser på 0,5 ml gitt ved måned 0, 2 (1 for Cervarix) og 6 (1).
Vaksinen kurerer ikke en HPV-infeksjon som allerede er til stede, men det er ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet. Om vaksinen gis etter at en person har pådratt seg infeksjon med én av genotypene, har studier vist at vaksinen fortsatt er virksom mot de andre genotypene i vaksinen. HPV-vaksinen er forebyggende og vil derfor ha best virkning hvis den gis før seksuell debut. De fleste blir smittet av HPV-infeksjon i ung alder, tidlig i sitt seksuelle liv (2). Det vil kunne være forebyggende med tanke på utvikling av kreft å ta en HPV-vaksine, til tross for at man har tilstedeværende kondylomer (3). Behovet for en slik vaksine vil være avhengig av i hvilken grad pasienten eksponeres for disse HPV-typene fra eventuelle nye seksualpartnere.
HPV (humant papilloma virus)-infeksjon er ikke å betrakte som en sykdom som kun gjelder kvinner. Andelen HPV-relaterte krefttilfeller hos menn sammenlignet med kvinner utgjør omtrent 20–30 prosent, men forekomsten av HPV-relatert kreft hos menn er stigende. I følge Folkehelseinstituttet er de HPV-relaterte kreftformene hos menn knyttet til HPV er kreft i penis, endetarmen og svelget. I de senere årene har vi sett en betydelig økning av HPV-relatert kreft i svelget både hos menn og kvinner, men størst blant menn. HPV er den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen hos kvinner og menn. God vaksinedekning blant jenter vil redusere den totale smittespredningen og dermed til en viss grad også redusere krefttilfellene blant menn (flokkbeskyttelse). Vaksinering av gutter i tillegg vil føre til en reduksjon av HPV-relatert kreft blant menn, men også en ytterligere reduksjon av HPV-relatert kreft hos kvinner. Antall tilfeller av HPV-relaterte kreftformer hos menn som kan forebygges med HPV-vaksinen er beregnet på til mellom 70–100 per år (4).
Kunnskapssenteret har på oppdrag fra Nasjonalt folkehelseinstitutt utarbeidet en rapport om effekt av HPV-vaksinering av gutter (4). Oppdraget gikk ut på å vurdere om HPV-vaksinen som i dag gis til 12 år gamle jenter i Norge, også forebygger HPV-relaterte sykdommer hvis den gis til gutter. Det ble gitt en systematisk oversikt over publiserte data og dataene er hovedsakelig basert på én stor randomisert kontrollert studie som viser resultatet av å gi kvadrivalent HPV-vaksine til gutter og menn i alderen 16 til 26 år. Kunnskapssenteret konkluderer blant annet med:
- HPV-vaksinasjon med kvadrivalent vaksine beskytter trolig mot lesjoner på ytre kjønnsorganer forårsaket av HPV 6, 11, 16 og 18 hos gutter og menn i alderen 16 til 26 år. Vaksinen beskytter særlig mot kjønnsvorter, som utgjør hovedtyngden av eksterne lesjoner. Dokumentasjonen er av moderat kvalitet.
- Vi kan ikke konkludere om vaksinen forebygger forstadier til kreft på penis, fordi det er meldt om få hendelser. Dokumentasjonen er av lav kvalitet.
- Blant menn som har sex med menn vil HPV-vaksinasjon muligens føre til færre forstadier til analkreft. Dokumentasjonen er av lav kvalitet.
- For å kunne vurdere om HPV-vaksinasjon har effekt på kreftforekomst eller kreftdødelighet, trengs studier med lang oppfølgingstid.
Folkehelseinstituttet besluttet helt nylig å gi sin selvstendige anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet (5). Vurderingene bygger på rapporten som redegjør for kunnskapsgrunnlaget og helsegevinster ved å innføre vaksinen. Selv om det fortsatt er mangelfulle data på noen områder gir Folkehelseinstituttet sin tilslutning til arbeidsgruppens anbefalinger ut fra følgende argumenter:
- Det er en økende trend i antall krefttilfeller forårsaket av HPV hos menn. Dette tilsier at gutter og jenter bør gis lik mulighet til individuell beskyttelse og at gutter og jenter bør ha et likt ansvar for å beskytte andre.
- Vaksinasjon av gutter i tillegg til vaksinasjon av jenter vil være den mest effektive måten å forebygge HPV-infeksjon hos gutter.
- Vaksinasjon av gutter vil også gi beskyttelse til gruppen menn som har sex med menn.
Vaksinering gir beskyttelse mot kondylomer forårsaket av de virustypene som det vaksineres mot. HPV type 6 og 11 er ansvarlig for omtrent 90 % av alle kondylomer. Kondylomer (kondylomer, kjønnsvorter, genitale vorter, veneriske vorter) er vorter som vanligvis overføres ved seksuell kontakt. Årsaken til kondylomer er HPV-virus. Omtrent 45 typer HPV kan infisere genitalia. HPV type 6 og 11 utgjør mer enn 90% som årsak til kondylomer. Type 6 og 11 er ikke assosiert med celleforandring eller kreft på livmorhalsen. Type 16 og 18 er oftest forbundet med malignt potensial. De fleste som smittes med HPV utvikler ikke kondylomer. Inkubasjonstiden er 1-8 måneder eller lenger, i gjennomsnitt tre måneder. Disponerende faktorer for smitte er sår eller skader i hud eller slimhinne og skifte av partner. Disponerende faktorer for utbrudd er svangerskap og immunsuppresjon. Kondylomer forekommer hyppigst blant kvinner i alderen 19-22 år og menn i alderen 22-26 år (6).
Undersøkelser fra USA tyder på at så mye som 75 % av befolkningen enten har vorter eller har antistoffer mot HPV-viruset, noe som tyder på at de har vært smittet en eller flere ganger i livet. Hos de fleste forsvinner vortene spontant innen ett år. Selv om synlige vorter går bort fjernes ikke viruset. Vortene kan derfor komme tilbake. Målet for behandling er å fjerne synlige vorter. Har vortene vært borte i et halvt år er viruset sannsynligvis også borte og man er ikke lengre smitteførende. Noen kondylomer er så små at de verken synes eller merkes. HPV-virus kan finnes i vevet uten tegn til synlige vorter, og kan også da overføres seksuelt. Inntil nå er det ingen behandling som kan fjerne HPV-viruset. Vanlige kondylomer fører ikke til kreft. Enkelte typer av HPV-virus kan, som beskrevet ovenfor, gi opphav til celleforandringer på livmorhalsen og noen av disse utvikler seg videre til livmorhalskreft. Det tar vanligvis 10-20 år eller mer før det utvikler seg kreft i livmorhalsen (7).
KONKLUSJON
Det kan bli aktuelt å anbefale HPV-vaksinering også til 12-årige gutter som forebyggende tiltak, men for menn som ønsker vaksine må problemstillingen vurderes individuelt. Det er ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet. Dersom vaksinen gis etter at en person har pådratt seg infeksjon med én av genotypene, er vaksinen fortsatt virksom mot de andre genotypene i vaksinen. Behovet for en slik vaksine vil være avhengig av i hvilken grad pasienten eksponeres for disse HPV-typene fra eventuelle nye seksualpartnere. Vaksinen kurerer ikke en HPV-infeksjon som allerede er tilstede.
- RELIS database 2008; spm.nr. 1708, RELIS Nord-Norge
- RELIS database 2012; spm.nr. 2219, RELIS Sør-Øst
- Avdeling for vaksine, Folkehelseinstituttet, pers.medd. (6. juni 2016).
- Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet anbefaler HPV-vaksine til gutter. http://www.fhi.no/artikler/?id=117699. (Sist endret: 5. februar 2016).
- Helsenorge.no. HPV-vaksine. https://helsenorge.no/vaksiner/hpv-vaksine. (Sist oppdatert: 21. april 2015).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Kondylomer. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 9. januar 2015).
- Lommelegen. http://www.lommelegen.no/artikkel/hpv-vaksinen-myter-og-fakta/ (Sist oppdatert: 25. november 2009)