Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av aciklovir ved encefalitt



Fråga: Standard dosering av aciklovir ved encefalitt er 10 mg/kg x 3. Finnes det dokumentasjon for å øke dosen til 15 mg/kg x 3? Hvordan skal i så fall pasienter med nedsatt nyrefunksjon håndteres ved denne doseringen?

Svar: Standard dosering av aciklovir gitt intravenøst er 5 mg/kg hver 8. time. Ved herpesencefalitt hos voksne er anbefalt dosering av aciklovir gitt intravenøst 10 mg/kg hver 8. time i inntil 10 dager. Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) omtaler ikke dosering ut over dette (1). Andre kilder som UpToDate, Norsk legemiddelhåndbok, Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) og BMJ Best Practice gir alle tilsvarende anbefaling. Felles for disse kildene er også at de anbefaler dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon (2-5). Andre behandlingsretningslinjer fra USA anbefaler også samme dosering ved encefalitt forårsaket av Herpes simplex eller mistanke om dette (6, 7). Til spedbarn anbefales høyere dosering, vanligvis 500 mg/m2 x 3 (1) eller 20 mg/kg x 3 (7).

Retningslinjen fra Infectious Diseases Society of America angir at ved encefalitt forårsaket av Herpes simplex er aciklovir 10 mg/kg x 3 anbefalt behandling. Ved encefalitt forårsaket av Varicella zoster angis det at det ikke finnes kliniske studier som har dokumentert effekt av antiviral terapi. På bakgrunn av kasuistikker anbefales likevel bruk av aciklovir 10-15 mg/kg x 3 (7).

I en prospektiv studie ble alle tilfeller av encefalitt i Frankrike i 2007 fulgt. Av de 253 inkluderte pasientene fikk 55 påvist Herpes simplex encefalitt (HSE). 76 fikk påvist annen infeksjonsagens og 122 av pasientene hadde ukjent etiologi. Av de 55 med HSE fikk omtrent halvparten aciklovir 10 mg/kg x 3, mens nesten halvparten ble behandlet med 15 mg/kg x 3 (8). Det er ikke angitt noen begrunnelse for valg av den høyere dosen, og studien kunne heller ikke påvise noen forskjell i behandlingsresultat mellom pasientene som fikk standard dose og de som fikk den forhøyede dosen.

Det finnes så langt vi har kunnet se ingen dokumentasjon for å velge en høyere dosering av aciklovir ved encefalitt enn det som er anbefalt i SPC og behandlingsretningslinjer.

Når det gjelder dosering av aciklovir ved nedsatt nyrefunksjon, så anbefaler SPC redusert dosering hos pasienter med en kreatininclearance under 50 ml/min. Dosejusteringene i SPC tar utgangspunkt i standarddosering av aciklovir som er 5 mg/kg x 3, og dosene må derfor dobles til pasienter med encefalitt. For øvrig anbefales langsom infusjon (1 time), samt at pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller pasienter som får høye doser må sikres adekvat hydrering (1). Etter vår mening bør doseangivelsene for pasienter med nedsatt nyrefunksjon i SPC så langt som mulig følges. Dersom behandlende lege vurderer det som nødvendig å gi høyere dose enn det som vanligvis er anbefalt ved encefalitt vil det til pasienter med nedsatt nyrefunksjon være en hensiktsmessig tilnærming å justere dosen forholdsvis med utgangspunkt i tabellen i SPC.

KONKLUSJON
Det har ikke lyktes å finne kliniske studier som sammenligner effekt og sikkerhet ved bruk av aciklovir gitt som 10 mg/kg x 3 og 15 mg/kg x 3. Den høyere doseringen er heller ikke anbefalt i behandlingsretningslinjer, med unntak for encefalitter forårsaket av Varicella zoster der en kilde anbefaler 10-15 mg/kg x 3.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aciclovir Hospira. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 25. mars 2015).
  2. Gluckmann S. Viral encephalitis in adults. Version 17.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. mars 2016).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L1.4.5.1.1 Aciklovir. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 30. september 2013).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Encefalitt. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 30. oktober 2015).
  5. Encephalitis. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. desember 2015).
  6. Venkatesan A, Geocadin G. Diagnosis and management of acute encephalitis - A practical approach. Neurol Clin Pract 2014; 4(3): 206–15.
  7. Tunkel A, Glaser C et al. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47 (3): 303-27.
  8. Stahl J, Mailles A et al. Herpes simplex encephalitis and management of acyclovir in encephalitis patients in France. Epidemiol Infect 2012; 140(2): 372-81