Frågedatum: 2016-07-01

RELIS database 2016; id.nr. 6104, RELIS Midt-Norge

Paracetamol ved leveraffeksjon

Fråga: En pasient med dårlige leververdier har fått anbefalt paracetamol stikkpiller. Ved stikkpiller unngås førstepassasjemetabolisme i leveren, men er det grunnlag for å anbefale stikkpiller når man har leverproblemer?

Svar: Det er uklart hva "dårlige leververdier" innebærer. Det er ikke uvanlig at små økninger i alaninaminotransferase (ALAT) og aspartataminotransferase (ASAT) omtales som at man har dårlig leverfunksjon. En økning i disse enzymene er ikke uttrykk for leverens funksjon, men for celleskade i leveren. Leveren har en betydelig reservekapasitet når det gjelder legemiddelmetabolsk funksjon. Mindre økninger i serumnivåene til ALAT, ASAT og gamma-GT vil derfor neppe påvirke metabolismen av legemidler nevneverdig. Det er først ved mer uttalte leverskader med sviktende proteinsyntese at metabolismen av legemidler vil bli redusert. Hvis albuminkonsentrasjonen i plasma og INR-nivåene ikke er påvirket, er det liten grunn til å redusere legemiddeldosen. Som en tommelfingerregel kan man i utgangspunktet regne med at dosen av legemidler som metaboliseres i leveren, må reduseres til halvparten når INR-verdien kommer opp i området 1,5–2 (1).

Paracetamol er kjent levertoksisk, men leverskade ses normalt bare ved høye doser og konsentrasjoner. Ved toksiske effekter av paracetamol ses stigning i ASAT/ALAT og bilirubin tidlig i forløpet (2). Dersom pasienten har faktisk nedsatt leverfunksjon anbefales altså forsiktighet ved bruk av paracetamol. Vedvarende bruk eller maksimale doser, spesielt ved svekket ernæringstilstand (lavt glutationnivå) på grunn av alkoholmisbruk, anoreksi eller feilernæring, gir økt risiko for leverpåvirkning av paracetamol, og paracetamol er kontraindisert ved akutt hepatitt (3).

I motsetning til det man kanskje skulle tenke, kan paracetamol benyttes av de fleste pasienter med leversykdom. Tilstrekkelige glutationlagre er en forutsetning for at paracetamol ikke skal virke levertoksisk. Hos pasienter med leversvikt blir ikke glutationlagrene brukt opp så lenge pasientene benytter ­anbefalte para­cetamoldoser. Pasientene er derfor ikke i større grad utsatt for levertoksisitet hvis dosen holdes tilstrekkelig lav. Hos noen ­pasienter med leversykdom vil paracetamol få en forlenget halveringstid. Doserings­­inter­vallet må derfor justeres hos disse ­pasien­tene (4).

Ved rektal administrasjon omgås i stor grad førstepassasjemetabolismen i leveren. Det varierer fra legemiddel til legemiddel i hvilken grad dette har betydning for maksimal plasmakonsentrasjon (Cmax) og for eksponeringsgrad. Paracetamol gitt peroralt har en biotilgjengelighet på omtrent 80%, slik at førstepassasjemetabolismen uansett er svært begrenset. Ved rektal administrasjon er absorpsjonen dessuten mer varierende og uforutsigbar enn ved peroral administrasjon. Fra rektum kan legemiddelmolekyler absorberes og enten komme over i sirkulasjonen direkte, eller gå vi portalvenen til lever. Biotilgjengeligheten kan derfor bli mindre enn 100%, og i hvilken grad førstepassasjemetabolisme unngås vil avhenge av hvor i rektum legemiddelet absorberes (5, 6). Rektal administrasjon av paracetamol vil ikke unngå at leveren eksponeres for paracetamol, selv om man unngår førstepassasjemetabolismen.

KONKLUSJON
Ved akutt hepatitt er paracetamol kontraindisert, og ved etablert leverskade eller dårlig ernæringsstatus oppfordres det til forsiktighet ved bruk av paracetamol. Dette gjelder alle formuleringer og administrasjonsveier. Leverproblemer er ikke et godt grunnlag for å anbefale stikkpiller fremfor tabletter med paracetamol. Generelt sett bør ikke stikkpiller velges når peroral administrasjon kan brukes på grunn av den uforutsigbare og ofte forsinkede kliniske effekten av stikkpiller.

1. Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125(19): 2645-6.
2. Giftinformasjonen. Paracetamol – behandlingsanbefaling ved forgiftning. Utfyllende informasjon. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist revidert: 2014).
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddeldosering ved leversykdom/nedsatt leverfunksjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 19. januar 2016).
4. Havnen GC, Solhaug V. Valg av smertestillende legemidler hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. Nor Farmaceut Tidsskr 2013; 121(2): 28-9.
5. RELIS database 2009; spm.nr. 5529, RELIS Vest. (www.relis.no)
6. Rygnestad T, Spigset O. Bruk av paracetamol til voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120(29): 3565-6.