Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandlingsmål for statiner



Fråga: Da statiner kom på markedet brukte man i all hovedsak totalkolesterol som verdi som styrte behandlingen/doseringen. Senere har det blitt mer og mer fokus på LDL-verdien. Det oppleves ofte at man må bruke mye høyere doseringer for å oppnå LDL-behandlingsmålene og totalkolesterol ender som oftest et godt stykke under den nedre normalgrensen. I tillegg er det mange pasienter som opplever mer bivirkninger ved høyere doseringer. Finnes det god dokumentasjon på at man skal følge LDL-kriteriene, som medfører betraktelig høyere statindoseringer?

Svar: Retningslinjene for primærforebygging angir ikke noen faste grenser for patologiske verdier av lipider, med unntak av kolesterol >8 mmol/L som vanligvis bør behandles. Lett forhøyet kolesterol alene er ikke grunnlag for medikamentell behandling. Det er den totale risikoen som er avgjørende. Men når man først velger å starte behandling er det naturlig å ta sikte på de kolesterolverdiene som angis å være tilfredsstillende i retningslinjene (1, 2):

I de norske retningslinjene for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer fra 2009 (2) anføres det at totalkolesterolverdier under 5 mmol/l og LDL-kolesterol under 3 mmol/l er tilfredsstillende i primærprofylakse. De europeiske retningslinjene for primærprofylakse (fra 2011) er strengere. Her anbefales LDL-kolesterol under 3 mmol/l ved moderat risiko, under 2,5 mmol/l ved høy risiko, og ved svært høy risiko bør verdiene være under 1,8 mmol/l eller LDL-kolesterolet reduseres med minst 50% fra utgangsnivået (3, 4). For hver 1 mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol synker risikoen for kardiovaskulær sykdom med omtrent 20% (3, 5).

Dansk Cardiologisk Selskab angir at for pasienter med hjerte-karsykdom eller diabetes er de nye behandlingsmålene totalkolesterol <4,0 mmol/l (tidligere 4,5) og LDL-kolesterol <1,8 mmol/l (tidligere 2,5). Samtidig angis det at det ikke foreligger entydig evidens for gevinst av å intensivere behandling hos dem som ikke når målet med 40 mg/dag atorvastatin. For ellers friske pasienter med en 10-årsrisiko for død av hjerte-karsykdom >5% er behandlingsmålet totalkolesterol <5,0 mmol/l og LDL-kolesterol <3,0 mmol/l (6).

Både de europeiske retningslinjene og de amerikanske retningslinjene (fra 2013) identifiserer høy LDL-konsentrasjon som en direkte årsak til aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom. De amerikanske retningslinjene har ikke like entydige behandlingsmål som de europeiske, men anbefaler å behandle ved lavere 10-årsrisiko enn de europeiske. De praktiske konsekvensene blir at de amerikanske retningslinjene vil medføre at flere pasienter blir behandlet med statiner. Fordelen med de amerikanske retningslinjene er at unge pasienter med høy livstidsrisiko sannsynligvis vil bli startet tidligere med statin, mens ulempen er at nesten alle pasienter over 70 år vil bli behandlet med et statin. En internasjonal ekspertgruppe (med klar europeisk overvekt) argumenterer på denne bakgrunn for at de europeiske retningslinjene er best egnet (7).

Generelt anses nytten av statinbehandling å være betydelig større enn risikoen, men man må likevel individuelt vurdere nytte versus risiko/ubehag ved bivirkninger hos enkeltpasienter. De fleste pasienter vil ha milde og ofte forbigående bivirkninger av statinbehandling, men i de tilfeller hvor pasienter får alvorlige eller svært plagsomme bivirkninger bør dosereduksjon eller annen behandling vurderes.

KONKLUSJON
Det finnes ingen absolutte grenser for alder, behandlingsvarighet eller lipidverdier for forebyggende behandling med statiner. Når behandling er indisert er det naturlig å ta sikte på de lipidverdiene som angis å være tilfredsstillende i retningslinjene som behandlingsmål. For hver 1 mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol synker risikoen for kardiovaskulær sykdom med omtrent 20%.

Referenser:
  1. RELIS database 2011; spm.nr. 3775, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. IS-1550. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner og http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer (Publisert: April 2009).
  3. Bogsrud MP, Reikvam Å et al. Behandling med statiner. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133(12/13):1316-9.
  4. Reiner Z, Catapano AL et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32(14): 1769-818.
  5. Cholesterol Treatment Trialists&#039; (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015; 385(9976): 1397-405.
  6. Institut for rationel farmakoterapi (IRF). Spørgsmål og svar om statinbehandling. http://www.irf.dk/dk/redskaber/faq/spoergsmaal_og_svar_om_statinbehandling.htm (Sist oppdatert: 14. januar 2013).
  7. Ray KK, Kastelein JJ et al. The ACC/AHA 2013 guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults: the good the bad and the uncertain: a comparison with ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias 2011. Eur Heart J 2014; 35(15): 960-8.