Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tics og symptom på ADHD ved bruk av flutikasonfuroat nesespray



Fråga: Et barn med pollenallergi og nesetetthet i pollensesongen har blitt behandlet med flutikasonfuroat (Avamys) nesespray i omtrent tre år. Startdoseringen på én dose i hvert nesebor én gang daglig ble senere endret til to doser i hvert nesebor én gang daglig. Pasienten har hatt ansiktsbevegelser som blunking i flere år, siden før oppstart med flutikasonfuorat. Pasienten er nå henvist til utredning hos barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) på grunn av daglige motoriske og vokale tics, konsentrasjonsvansker og uro. Det er mistanke om barnet har Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Felleskatalogen angir psykomotorisk hyperaktivitet som en mulig bivirkning av flutikasonfuroat, og under forsiktighetsregler angis "ulike psykiatriske og adferdsrelaterte bivirkninger". Legen ønsker mer informasjon rundt dette. Kan bruk av flutikasonfuroat forverre tics, og gi symptom på ADHD eller forverre symptom på dette?

Svar: Ved bruk av flutikasonfuroat nesespray vil symptomene bedres ved kontinuerlig og regelmessig bruk, men varigheten av behandlingen bør begrenses til den perioden som korresponderer til allergen eksponering. Dosen av intranasalt flutikasonfuroat bør reduseres til den laveste dosen som effektivt vedlikeholder symptomkontroll av allergisk rhinitt. Dersom tilstrekkelig symptomkontroll oppnås på to doser i hvert nesebor én gang daglig, anbefales forsøk på dosereduksjon til én dose i hvert nesebor én gang daglig for å se om dette er tilstrekkelig (1).

Felleskatalogen angir psykomotorisk hyperaktivitet under forsiktighetsregler med tanke på systemisk eksponering av kortikosteroider generelt, og ikke som en bivirkning av flutikasonfuroat nesespray spesielt. Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for flutikasonfuroat, som ligger til grunn for informasjonen i Felleskatalogen, angir under forsiktighetsregler at systemiske effekter av nasale kortikosteroider kan forekomme, spesielt ved høye doser og bruk i lengre perioder. Preparatomtalen angir at ulike psykiatriske og adferdsrelaterte bivirkninger, inkludert psykomotorisk hyperaktivitet, er potensielle og sjeldne bivirkninger ved systemisk eksponering for kortikosteroider. I de kliniske studiene med flutikasonfuroat nesespray, som ligger til grunn for bivirkningene angitt i preparatomtalen, er det ikke rapportert om tilfeller av psykiatriske eller adferdsrelaterte bivirkninger (1). UpToDate angir at psykomotorisk agitasjon er rapportert som en sjelden (<1%) bivirkning av flutikasonfuroat (2).

Flutikasonfuroat er et andregenerasjons nasalt kortikosteroid og har en mye lavere systemisk biotilgjengelighet (0,5-1%) enn førstegenerasjons nasale kortikosteroider (1, 3) og inhalasjonskortikoider (4). Studier som har sett på mulige systemiske effekter av nasalt administrert flutikasonfuroat har ikke funnet påvirkning av betydning på for eksempel vekst og bentetthet, som er kjente bivirkninger ved oral administrering av kortikosteroider (3).

Vi har etter søk i ulike medisinske litteraturdatabaser (PubMed, Embase) ikke funnet litteratur som beskriver en sammenheng mellom tics/ADHD og bruk av flutikasonfuroat. Vi har funnet studier som har vist at bruk av inhalasjonskortikosteroider hos barn ikke påvirker adferden deres (5, 6). Samtidig, som et eksempel, angir preparatomtalen for flutikason (Flutide) inhalasjonsaerosol adferdsendringer inkludert hyperaktivitet og irritabilitet (hovedsakelig hos barn) som en kjent svært sjelden (0,01%) bivirkning (7). Inhalasjonskortikosteroider gir en høyere biotilgjengelighet enn nasal administrasjon av flutikasonfuroat.

Det at pasienten hadde tics før oppstart med flutikasonfuroat nesespray svekker sannsynligheten for en årsakssammenheng med legemidlet. Det kan nevnes at tics og ADHD ofte sameksisterer. Omtrent 50% av barn med kroniske tics eller Tourettes syndrom har komorbid ADHD, og omtrent 20% av barn med ADHD utvikler kroniske tics. Det kan også nevnes at studier som har sett på sentralstimulerende legemidlers effekt på tics, er motstridende. Noen studier har vist at sentralstimulerende legemidler (for eksempel metylfenidat) som brukes til behandling av ADHD hos barn, kan gi eller forverre tics. Andre studier har vist at sentralstimulerende legemidler ofte forbedrer symptomer på ADHD uten å forverre tics hos barn med kronisk tics eller Tourettes syndrom (8, 9).

Vurdering
Den systemiske biotilgjengeligheten ved bruk av flutikasonfuroat nesespray er veldig lav (0,5-1%), og risikoen for systemiske bivirkninger er derfor minimal. Det vurderes som lite sannsynlig at forverringen av tics og symptomene på ADHD skyldes bruk av flutikasonfuroat nesespray, men det kan ikke utelukkes. Generelt bør dosen av intranasalt flutikasonfuroat reduseres til den laveste dosen som effektivt vedlikeholder symptomkontroll av allergisk rhinitt i pollensesongen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Avamys. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 25. januar 2016).
  2. Lexicomp in UpToDate. Fluticasone (nasal): Pediatric drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 12. september 2016)
  3. Sastre J, Mosges R. Local and Systemic Safety of Intranasal Corticosterioids. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol.22(1): 1-12. Review.
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Inhalasjonsglukokortikoider. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 27. januar 2016).
  5. Quak W, Klok T. Preschool children with high adherence to inhaled corticosteroids for asthma do not show behavioural problems. Acta Paediatr 2012; 101 (11): 1156-60.
  6. de Vries TW, van Roon EN. Inhaled corticosteroids do not affect behaviour. Acta Paediatr 2008; 97(6): 786-9.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Flutide. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 12. april 2016).
  8. Krull KR. Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Version 48.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. september 2016).
  9. Jankovic J. Tourette syndrome. Version 20.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. august 2016).