Frågedatum: 2016-09-23

RELIS database 2016; id.nr. 6216, RELIS Midt-Norge

Valg av angstbehandling ved lang QT-tid-syndrom

Fråga: Kvinne tidlig i tyveårene med uttalte angstplager, nærmere bestemt sosial fobi, har kjent lang QT-tid-syndrom type 2, hERG-mutasjon. QTc i 2013 var 468 ms, og kontroll i 2016 viser QTc på 445 ms. De terapeutiske tiltakene for angstplagene som er gjort til nå har ikke hatt tilstrekkelig effekt, og det er ønskelig å forsøke medikamentell behandling. Førstevalget escitalopram er uaktuelt på grunn av fare for arytmi. Kan duloksetin være et alternativ?

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for duloksetin er det angitt at det hjertefrekvenskorrigerte QT-intervallet hos duloksetinbehandlede pasienter ikke atskilte seg fra de placebobehandlede. Det ble ikke observert klinisk signifikante forskjeller i QT, PR, QRS eller QTcB-målinger mellom duloksetinbehandlede og placebobehandlede pasienter. Tegn og symptomer på overdosering (duloksetin alene eller i kombinasjon med andre legemidler) omfatter somnolens, koma, serotonergt syndrom, kramper, brekninger og takykardi (1).

Produsenten av Cymbalta (duloksetin) har publisert en studie med 117 friske, frivillige kvinner i alderen 19-74 år. Disse ble gitt duloksetin i økende dosering til 200 mg x2. Ingen av kvinnene fikk QTc-tid >445 ms og det ble ikke observert noen sammenheng mellom serumkonsentrasjon av duloksetin og endring i QTc, men QTc ble kortere under duloksetinbehandling enn på placebo (2). Resultatene er ikke nødvendigvis relevante for pasienter med lang QT-tid-syndrom. Duloksetin er ikke tatt med på en omfattende liste over legemidler som er kjent eller mistenkt å kunne øke QT-tiden (3), men dette kan også skyldes begrenset dokumentasjon.

RELIS har tidligere oppsummert at ut fra tilgjengelig litteratur ser man at forlenget QT-tid kan være en klasseeffekt av SSRI, og at risikoen er størst for citalopram og escitalopram. Risikoen er doseavhengig, og vil være størst ved oppstart av behandlingen (4). I en nyere metaanalyse bekreftes det at SSRI ser ut til å være assosiert med en beskjeden, men signifikant økt QT-tid. Det syntes ikke å være en klar forskjell i risiko for QT-forlengelse mellom de ulike SSRIene med unntak av citalopram og escitalopram, som var assosiert med mer QT-forlengelse enn andre SSRI. Trisykliske antidepressiva gir også risiko for økt QT-tid, trolig i større grad enn SSRI (5).

En oversiktsartikkel fra 2014 konkluderer med at risikoen for QT-forlengelse generelt er lav blant nyere non-SSRI ved bruk i terapeutiske doser. Det finnes likevel enkeltstående rapporter om QT-forlengelse ved bruk av venlafaksin i terapeutisk dose, samt ved overdosering av venlafaksin og bupropion. For mirtazapin er det ikke vist økt risiko for plutselig hjertedød eller ventrikulære arytmier. For duloksetin er dokumentasjonsgrunnlaget for sparsomt til å kunne gi en vurdering (6).

KONKLUSJON
Duloksetin er tilsynelatende ikke assosiert med forlenget QT-tid i terapeutiske doser, men dokumentasjonen omkring dette er sparsom. Det er uansett en forutsetning at QT-tiden følges opp hos den aktuelle pasienten.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cymbalta. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. mars 2016).
2. Zhang L, Chappell J et al. QT effects of duloxetine at supratherapeutic doses: a placebo and positive controlled study. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 49(3): 146-53.
3. RELIS database 2015; spm.nr. 10234, RELIS Vest. (www.relis.no)
4. Beach SR, Kostis WJ et al. Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. J Clin Psychiatry 2014; 75(5): e441-9.
5. Jasiak NM, Bostwick JR. Risk of QT/QTc prolongation among newer non-SSRI antidepressants. Ann Pharmacother 2014; 48(12): 1620-8.
6. Woosley RL. QTDrug lists. https://crediblemeds.org/ (Sist oppdatert: 2. september 2016).