Behandling av depresjon i graviditet
Fråga: Gravid (uke 6) i midten av 30-årene med kjent fibromyalgi og refluksproblematikk, tidligere behandlet med esomeprazol (Nexium), men ikke nå på grunn av graviditet. Hun har depresjonsplager, moderat deprimert, og er interessert i medisinering for dette. Lege ser i veileder at dette er noe usikkert. Ber om faglige råd.
Svar: Depresjon i graviditet
Ved vurdering av risiko for fosterskader som følge av legemiddelbruk under graviditet, må man ta i betraktning risiko ved underbehandling av mors sykdom. Ved psykisk sykdom hos mor kan manglende behandling eller tilbakefall av grunnlidelse i forbindelse med graviditet i seg selv være forbundet med økt risiko for komplikasjoner hos både mor og barn. Ubehandlet psykisk sykdom hos den gravide kan øke risikoen for dårlig ernæringstilstand, samt impulsiv og selvdestruktiv adferd, for eksempel bruk av alkohol eller rusmidler. Risikoen for preeklampsi, spontanabort, keisersnitt og postpartum depresjon synes å være økt. For barnet øker blant annet risiko for prematuritet, lav fødselsvekt, lavt APGAR skår og innleggelse på nyfødtavdeling. Alvorlig maternal depresjon under graviditet og postpartum er også vist å kunne ha negativ innvirkning på barnets kognitive og sosioemosjonelle utvikling (1, 2).
Behandling av depresjon
Depresjon og angst forekommer relativt hyppig hos gravide, anslagsvis hos 9-14 % (1). Depresjon under graviditet og i barseltid behandles som andre depresjoner, men ikke-farmakologiske metoder som samtalebehandling og psykososiale intervensjoner er viktigere i graviditet enn ellers. I Veileder i fødselshjelp er det anbefalt at ikke-medikamentell behandling (samtaleterapi, kognitiv terapi med mer) er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer. Legemiddelbehandling bør alltid kombineres med ikke-farmakologisk behandling (samtalebehandling, psykososiale intervensjoner, familieterapi med mer) (2).
RELIS publiserte ved årsskiftet 2012/2013 en omfattende litteraturgjennomgang når det gjaldt bruk av SSRI under svangerskap (1). SSRI anses som førstevalg ved behov for antidepressiva hos gravide, og er blant legemiddelgruppene med mest omfattende dokumentasjon for bruk hos gravide, med data fra flere titusentalls eksponerte svangerskap. Til tross for dette er det fortsatt mye som er uavklart, og det er ikke enighet i fagmiljøene om disse legemidlene er fosterskadelige eller ikke. Ulike studier har gitt motstridende resultater, og det er også uavklart om det er noen forskjell i risiko mellom de ulike SSRIene. I tillegg til motstridende data er det også vanskelig å fastslå om den observerte risikoøkningen faktisk skyldes legemiddelbruken. Mødrenes grunnsykdom (depresjon/angst) eller andre forhold knyttet til psykisk sykdom hos gravide (som for eksempel økt grad av røyking, alkoholbruk, samtidig bruk av andre legemidler eller stoffmisbruk), kan også bidra. Det synes imidlertid å være enighet om at SSRI ikke er "major teratogens", det vil si at dersom SSRIene øker risikoen for misdannelser eller andre fosterskadelige effekter så vil den absolutte risikoen fortsatt være lav (1).
Flere kilder angir at SSRI bare bør brukes på klar indikasjon. Det må i den sammenheng nevnes at den terapeutiske effekten av SSRI hos gravide generelt er mangelfullt undersøkt. Ved mild til moderat depresjon eller angst bør ikke-farmakologisk behandling vurderes først. Ved moderat til alvorlig sykdom vil derimot risikoen ved å ikke behandle med antidepressiva trolig overstige eventuell risiko for fosterskader som følge av legemiddelbruken. Dersom SSRI brukes under graviditet bør man tilstrebe bruk av lavest mulig effektive dose, og polyfarmasi bør om mulig unngås. Kvinner som bruker SSRI trenger tett oppfølging under svangerskapet, og behandlende lege bør gi klare råd om reduksjon i eventuell bruk av alkohol, røyking og annen risikoadferd (1).
I artikkelen fra RELIS konkluderes det med at hvis det foreligger en reell risikoøkning ved bruk av SSRI i graviditet, kan man i alle fall konkludere med at den absolutte risikoøkningen er liten. For hjertemisdannelser dreier det seg om en mulig risikoøkning fra 1-2% og for vedvarende pulmonal hypertensjon fra 0,12-0,3%. Om lag 30% av nyfødte som har vært eksponert i siste del av graviditeten får neonatale adaptasjonsproblemer, som regel milde og forbigående. Risiko for langtidseffekter på sentralnervesystemet hos prenatalt eksponerte barn er fortsatt uavklart (1).
Disse faktorene må veies opp mot kjent risiko for komplikasjoner hos både mor og barn ved ubehandlet maternal psykisk sykdom. Vi anbefaler at det i hvert enkelt tilfelle gjøres en grundig nytte-/risikovurdering med hensyn til eventuell bruk av SSRI under graviditet. Ved bruk av SSRI hos gravide er det viktig med tett oppfølging både under svangerskapet og i tiden etter fødselen.
Valg av SSRI
Når det gjelder valg av SSRI er det ut fra dagens kunnskap vanskelig å rangere enkeltlegemidlene, da det ikke kan utelukkes at de observerte reaksjonene er gruppeeffekter av SSRI. Paroksetin bør om mulig unngås i 1.trimester, og kanskje også fluoksetin. Samtidig er det usikkert om det er tilrådelig å bytte legemiddel hos en kvinne som allerede bruker ett SSRI med god effekt. Med hensyn til amming anses paroksetin og sertralin å være førstevalg, mens fluoksetin kan være problematisk på grunn av noe større overgang til melk samt lang halveringstid, aktiv metabolitt og risiko for akkumulering hos diebarn. Sertralin kan dermed være et rasjonelt førstevalg ved behov for SSRI hos gravide som også planlegger å amme barnet (1).
KONKLUSJON
Depresjon i graviditet bør behandles da ubehandlet vil sykdommen i seg selv kunne ha store negative konsekvenser for mor og barn. Ikke-medikamentell behandling (samtaleterapi, kognitiv terapi med mer) er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer. Ved behov for antidepressiva hos gravide anses SSRI som førstevalg, hvor det bør tilstrebes bruk av lavest mulig effektive dose, og polyfarmasi bør om mulig unngås. Sertralin kan være et rasjonelt førstevalg ved behov for SSRI hos gravide som også planlegger å amme barnet.
- Nordmo E, Giverhaug T. SSRI og graviditet – hva er status ved årsskiftet 2012/-13? http://www.relis.no/ (Publisert: 10. januar 2013).
- Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp 2014. Depresjoner i svangerskapet og ammeperioden. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/ (Revidert: 5. mars 2014)