Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antikoagulasjon til multimorbid pasient



Fråga: Ei kvinne i starten av 70-årene har antifosfolipidsyndrom, systemisk lupus erytematosus (SLE), mulitiple dype venetromboser (DVT) og lungeemboli (LE). Hun har brukt warfarin (Marevan) i mange år og fått vite at terapeutisk nivå skal ligge mellom 3,5-4. Pasienten er vanskelig å regulere med hensyn til INR. Er direkte virkende peroralt antikoagulasjonsmiddel (DOAK) aktuelt som antikoagulasjon? Er det riktig at terapeutisk område av INR skal ligge så mye høyere enn vanlig?

Svar: Bytte fra warfarin til DOAK hos eldre pasienter
Variasjon i INR er ikke uvanlig og det er vanskelig å finne en definisjon på hvor stor variasjon som gir incentiv for å utrede pasienten nærmere. Mange faktorer er med på å forklare store inter- og intraindividuelle variasjoner i INR, deriblant legemiddelinteraksjoner, genetiske forhold, metodologiske forhold og biologisk variasjon, samt ernæringsmessige forhold (1).

Helsedirektoratet angir i sin veiledning at pasienter som får warfarin uten at det er problemer med innstillingen av INR ikke vil ha noen vesentlig fordel av å skifte til DOAK som dabigatran, rivaroksaban eller apiksaban (2). I retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse angis at det på svak anbefaling foreslås nye perorale antikoagulantia (dabigatran, rivaroksaban eller apiksaban) fremfor warfarin, men at pasienter som er etablert på warfarin med stabile INR-verdier trygt kan fortsette med det. Det er ingenting i den dokumentasjonen som ligger til grunn for anbefalingen som tilsier at man bør foretrekke DOAK. Dabigatran og rivaroksaban anbefales ikke til pasienter med alvorlig nyresvikt (GFR < 30 mL/min) (3).

Man bør være spesielt oppmerksom på pasienter med nedsatt nyrefunksjon, for eksempel hos pasienter med kjent nyresykdom, eldre og pasienter med hjertesvikt, diabetes mellitus og hypertensjon. De ulike antikoagulasjonsmidlene utskilles i varierende grad via nyrene (dabigatran 85%, rivaroksaban 33% og apiksaban 27%). Ved nedsatt nyrefunksjon er det fare for akkumulering av legemidlet med påfølgende økt blødningsrisiko, og det er derfor anbefalt å analysere kreatinin og estimere glomerulær filtrasjons rate (GFR) før oppstart av behandlingen og ved mistanke om forverret nyrefunksjon. Man må være oppmerksom på at nyrefunksjonen kan reduseres i betydelig grad ved interkurrent sykdom hos risikopasienter (diabetes, hypertensjon, hjertesvikt, eldre) og hos pasienter med allerede kjent redusert nyrefunksjon, og at dette ikke nødvendigvis initialt kan måles i økt kreatinin og redusert GFR. I slike tilfeller må midlertidig dosereduksjon/seponering vurderes avhengig av indikasjon, blødningsrisiko og tromboserisiko og så videre, og pasientene må følges opp tett (2). Anvendelse av warfarin som antikoagulasjonsbehandling har en rekke fordeler, blant annet at det kan anvendes uavhengig av nyrefunksjon (4).

DOAK er enklere å bruke enn warfarin da det ikke kreves INR-monitorering av antikoagulasjonseffekten, og det er også færre interaksjoner enn med warfarin. Dette er imidlertid potente medikamenter som kan gi livsfarlige blødninger dersom de brukes på feil måte. Det er derfor svært viktig at behandlende lege skaffer seg gode kunnskaper om disse medikamentene og igangsetter behandling først etter en nøye vurdering av indikasjoner, dosering, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner med hensyn til den enkelte pasient (5). I de fleste tilfeller gjelder fortsatt at den enkelte lege må følge opp pasientene som behandles med DOAK og eventuelt endre doseringen i takt med endringer i pasientens kliniske situasjon (alder, interagerende legemidler, nyrefunksjon) (2).

I Helsedirektoratets informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban er det angitt hvordan man bør håndtere et eventuelt bytte mellom de ulike antikoagulantia. Ved eventuelt bytte fra warfarin til DOAK, må anvisningene for gjennomføring av bytte følges nøye for å unngå uønskede hendelser. Pass på at INR ikke faller for lavt i denne overgangsfasen, jamfør de anvisninger som er gitt for de enkelte direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidler, før behandling med nytt legemiddel (DOAK) startes opp (2).

Terapeutisk INR ved antifosfolipidsyndrom, multippel DVT og LE
I norsk legehåndbok angis at ved antikoagulasjon med warfarin etter dyp venetrombose/lungeemboli er INR-målet 2,5 (2,0-3,0) (6). I Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse angis på svak anbefaling at for pasienter med antifosfolipidsyndrom med tidligere arteriell eller venøs trombose foreslås lik warfarindose som til øvrige pasientgrupper, med INR-mål 2,5 (2,0-3,0) heller enn høyere INR-nivåer (3,0-5,0). Det har vært hevdet av toneangivende miljøer at pasienter med antifosfolipidsyndrom bør ha høyere dose warfarin enn andre trombosepasienter. I retrospektive studier gir høyere INR lavere forekomst av tromboser, men i de to små prospektive studier som er gjort er det ikke påvist noen sammenheng. Ingen av studiene holder god kvalitet. Det kan med andre ord hende at høyere INR vil forhindre noen tromboser hos pasienter med antifosfolipidsyndrom, men svak evidens peker mot at det ikke gjør det. Det er lik forekomst av nye tromboser hos pasienter med antifosfolipidsyndrom med INR 2,0-3,0 som hos andre pasienter med venøs trombose med INR 2,0-3,0 (3).

Vurdering
Hos den aktuelle pasienten er det gjort en klinisk vurdering som ligger til grunn for behandling med warfarin med angitte INR-mål. Det er flere tilstander hos denne pasienten hvor medikamentell antikoagulasjonsprofylakse er indisert. Dette er en spesialistoppgave, og RELIS anbefaler at man kontakter spesialist for å diskutere problemstillingen videre med tanke på terapeutisk INR-mål og et eventuelt bytte til DOAK.

Referenser:
  1. Berg JA, Widnes SF. Mulige årsaker og tiltak ved svingende INR. Utposten 2011; 40(6): 42-3.
  2. Helsedirektoratet. Informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban (IS-2050, versjon 2.2). https://helsedirektoratet.no/ (Utgitt: 28. april 2015).
  3. Norsk selskap for trombose og hemostase. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. http://www.magicapp.org/ (Publisert 4. august 2015).
  4. Institut for rationel farmakoterapi. Information om antikoakulasjonsbehandling ved atrieflimren. www.irf.dk. (Utgitt november 2014).
  5. Halvorsen S. Non-vitamin k-avhengige orale antikoagulantia (NOAK) ved atrieflimmer – Hva må man vite og hvordan bruke dem i praksis? Hjerteforum 2015; 28(3).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Lungeemboli. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 31. mai 2016).