Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Paromomycin ved nyresvikt



Fråga: En pasient skal behandles for amøbedysenteri. Førstelinjebehandling er metronidazol (Flagyl) i 10 dager, deretter overgang til diloksanid eller paromomycin (Humantin). Diloksanid kan ikke skaffes, så det er aktuelt å bruke paromomycin. Pasienten har nyresvikt stadium 5, GFR 4 ml/min og får dialyse. Nyrelege fraråder paromomycin ved terminal nyresvikt. Kan paromomycin likevel brukes? Finnes det dokumentasjon på om metronidazol alene kan være tilstrekkelig behandling?

Svar: Ved peroral administrering tas paromomycin opp fra tarmen i ubetydelig grad. Ulike kilder angir at inntil 0,1% absorberes (1), at absorbsjonen er minimal (2), eller at 100% av dosen finnes igjen i avføringen (3). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir også at nærmere 100 % kan gjenfinnes i avføringen (4). Basert på dette er det derfor ingen grunn til å fraråde peroral bruk av paromomycin hos pasienten basert på nyrefunksjon, selv om paramomycin ikke bør gis som injeksjon til pasienter med nyresvikt. Paromomycin gis som injeksjon ved andre indikasjoner enn amøbedysenteri (1-3). Det advares likevel mot peroral bruk av paromomycin hos pasienter med gastrointestinal obstruksjon, ileus eller kronisk inflammatorisk tarmsykdom, da større grad av absorbsjon ikke kan utelukkes i slike tilfeller (1-3).

Vi har ikke funnet tilstrekkelig dokumentasjon på at metronidazol alene kan være tilstrekkelig behandling av amøbedysentri. Metronidazol er kun effektivt mot aktive amøber, men ikke mot gjenværende cyster (hvilende form). Det vil derfor trolig være nødvendig med tilleggsbehandling med et middel som dreper cyster, slik som paromomycin. Både UpToDate, BMJ Best Practice og Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell anbefaler slik kombinasjonsbehandling (5-7). En Cochrane-utredning fra 2009 fant at kombinasjonsbehandling med metronidazol ga bedre behandlingsresultat sammenlignet med metronidazol alene. Konklusjonen er basert på tre studier, ingen av disse brukte paromomycin i kombinasjon med metronidazol, men én av studiene brukte diloksanid (8). Dokumentasjonen for bruk av metronidazol i kombinasjon med paromomycin er således dårlig, men det er heller ikke grunnlag for å kunne anbefale behandling med metronidazol alene.

KONKLUSJON
Paromomycin absorberes ikke fra frisk tarm ved peroral administrering, og kan derfor gis også til pasienter med nyresvikt. Vi har ikke funnet grunnlag for å kunne anbefale metronidazol som monoterapi ved amøbedysenteri.

Referenser:
  1. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Micromedex® 2.0. Paromomycin Sulfate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 21. oktober 2016).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Paromomycin Sulfate (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. august 2016).
  3. Clinical Pharmacology 2016 database. Paromomycin. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (1. desember 2009).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. L1.5.2.2 Paromomycin. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 26. mai 2013).
  5. Leder K, Weller P. Intestinal Entamoeba histolytica amebiasis. Version 17.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. juni 2016).
  6. Amoebiasis. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. august 2016).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. T1.6.4.2 Amøbiasis. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 14. oktober 2016).
  8. Gonzales M, Dans L et al. Antiamoebic drugs for treating amoebic colitis. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2): CD006085.