Bivirkninger og valg av sentralstimulerende middel ved ADHD
Fråga: En kvinnelig pasient tidlig i tyveårene skal ha utprøving av sentralstimulerende mot ADHD. Fra BUP er det prøvd ut metylfenidat (Concerta) i tilstrekkelig dose, men hun fikk bivirkning i form av utslett som utviklet seg gradvis på hender av dette. Beskriver selv at hun fikk helt stive fingre. Det er også forsøkt metylfenidat som Ritalin, men hun reagerte da med diaré, magesmerter og uttalt kvalme på små doser.
Pasienten ble satt på lisdeksamfetamin (Elvanse) og lamotrigin (Lamictal) for et halvt år siden, men etter to uker utvikler pasienten feber, generalisert utslett, påvirkede leverenzymer og har forhøyet C-reaktivt protein ved innleggelse. Fra medisinsk avdeling beskrevet som klassisk generalisert utslett som kan sees ved medikamentallergi. Pasienten hadde i samme periode tatt kosttilskudd og fått en vaksine (meningokokkvaksine?). Alt kan være aktuelle årsaker til utslett, påvirkede leverenzymer og pancyotopeni, men lamotrigin vurdert som mest trolige årsak. Når det gjelder lisdeksamfetamin beskriver de i epikrise at utslett og påvirkede leverenzymer kan sees, men ikke cytopeni. Pasienten har fått angitt Cave lamotrigin, og at eventuelt nytt forsøk med lisdeksamfetaminbehandling må vurderes grundig.
Siden dette har pasienten forsøkt metylfenidat (Ritalin) på nytt, men dette måtte seponeres på grunn av diaré. Kan deksamfetamin (Attentin) forsøkes, selv om dette også er et deksamfetamin som Elvanse?
Svar: Virkningsmekanismen til sentralstimulerende midler ved ADHD er ikke fullstendig klarlagt, men det antas at den stimulerende effekten skyldes hemming av noradrenalin- og dopaminreopptak presynaptisk, og økt utskillelse av disse monoaminene til den synaptiske spalten. Det antas at alle sentralstimulerende legemidler derfor virker på samme måte ved ADHD og det er følgelig ikke teoretisk grunnlag for å anta at det skal være vesentlig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil mellom dem. Imidlertid kan forskjeller i frigjøringshastighet fra kapsel/tablett og halveringstid påvirke både effekt og bivirkningsprofil i løpet av døgnet, og gjøre et legemiddelalternativ mer gunstig enn et annet hos en individuell pasient (1).
Selv om ulike hudreaksjoner er angitt med litt varierende frekvens i de godkjente norske preparatomtalene (SPC) for lisdeksamfetamin og deksamfetamin er det liten grunn til å tro at allergiske- eller hypersensitivitetsreaksjoner vil være vesentlig forskjellig for de to virkestoffene. Lisdeksamfetamin er et inaktivt prodrug hvor deksamfetamin er bundet til den essensielle aminosyren lysin. Etter oral administrasjon blir lisdeksamfetamin raskt absorbert fra gastrointestinaltraktus og hydrolysert, hovedsakelig av røde blodceller, til deksamfetamin, som er ansvarlig for legemidlets aktivitet, inkludert bivirkninger (2, 3).
Det er vanskelig å årsaksvurdere utslett, spesielt når pasienten samtidig inntar flere legemidler, vaksineres og bruker kosttilskudd. Kosttilskudd er ikke underlagt de samme krav til dokumentasjon som legemidler, og følgelig er det ofte i praksis umulig å utelukke dette som mulig årsak til utslett. Utslett og allergiske reaksjoner er også kjente bivirkninger ved vaksinasjon, for eksempel med meningokokkvaksine. Når det gjelder effekt på blodceller er leukopeni, trombocytopeni og trombocytopenisk purpura angitt som kjente, men svært sjeldne (>0,01%) bivirkninger av deksamfetamin i SPC for Attentin (3). Lamotrigin er likevel et legemiddel hvor utslett er en kjent og svært vanlig (<10%) bivirkning (4), slik at det er rasjonelt å mistenke dette først. At det anbefales grundig vurdering før nytt behandlingsforsøk med (lis)deksamfetamin oppfattes som en generell forsiktighetsregel ettersom dette ikke er sikkert utelukket som årsak til pasientens reaksjon.
I den nasjonale faglige retningslinjen for behandling av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse er følgende angitt:
En utprøvingsperiode på cirka fire uker med sentralstimulerende middel vil være det mest aktuelle hos personer med diagnose ADHD/ hyperkinetisk forstyrrelse med mindre ulike forhold tilsier utprøving med annet legemiddel. Ved en klar bedring av symptomer og funksjoner i hverdagen anbefales fortsatt behandling med sentralstimulerende legemidler etter cirka fire ukers utprøving. Ved bivirkninger og/eller manglende nytte seponeres behandlingen og andre behandlingsalternativer vurderes (5).
Ut fra beskrivelsen av gjentatte bivirkninger ved ulike formuleringer og flere reeksponeringer er det naturlig å konkludere med at pasienten bør forsøke annen behandling enn metylfenidat mot sin ADHD. Alternativene kan være bruk av andre sentralstimulerende legemidler, bruk av ikke-sentralstimulerende legemidler eller ikke-farmakologisk behandling, men dette må vurderes individuelt.
Vurdering
Vi er enige i at det er mer sannsynlig at den aktuelle pasientens reaksjon skyldes lamotrigin, og følgelig er ikke deksamfetamin-preparater å anse som kontraindiserte. Ettersom pasienten tidligere har reagert med generalisert utslett og lisdeksamfetamin ikke er sikkert utelukket som årsak til dette bør eventuelt nytt forsøk med dette, eller et annet deksamfetamin-preparat, bare gjøres under tett oppfølging. Ved tegn til ny hudreaksjon bør preparatet seponeres. Med tanke på pasientens bivirkninger under behandlingsforsøk med sentralstimulerende midler kan også bruk av ikke-sentralstimulerende legemidler eller ikke-farmakologisk behandling vurderes, men dette må vurderes individuelt.
- RELIS database 2016; spm.nr. 6291, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. september 2016).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Attentin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. februar 2016).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. mars 2016).
- Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. IS-2062. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 22. juni 2016).