Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Stemningsstabiliserende legemidler ved idiopatisk SIADH



Fråga: En kvinne av afrikansk opprinnelse på omkring 40 år er innlagt med psykotiske symptomer og affektive svingninger. Det er fortsatt noe uklart hvilken lidelse dette er et ledd i. For noen måneder siden ble det oppdaget hyponatremi (118 mmol/L), utredet ved medisinsk avdeling og konkludert med sannsynlig SIADH. Hun brukte på det tidspunktet ingen legemidler. Psienten er henvist til tuberkuloseutredning (ikke gjennomført enda), men det er ellers ikke funnet noen klar årsak til pasientens SIADH. Hennes natrium er nå innenfor normalområdet ved bruk av salttabletter (NaCl) 2 g x2 og furosemid 30 mg. Pasienten har behov for et stemningsstabiliserende legemiddel og man har valgt å starte opp med kvetiapin, selv om det kan gi hyponatremi som mindre vanlig (<1%) bivirkning (1). Er det greit å bruke kvetiapin til en pasient med SIADH, og hvordan er de øvrige stemningsstabiliserende legemidlene med tanke på SIADH og hyponatremi?

Svar: Den trolige mekanismen bak hyponatremi av antipsykotika er at antipsykotika stimulerer frigjøringen av antidiuretisk hormon (ADH) i hjernen, men det kan også være mulig at antipsykotika kan potensere effekten av ADH i nyrenes samlerør. I noen tilfeller kan det også tenkes at antipsykotika kan forårsake økt væskeinntak ved å stimulere tørstesenteret eller ved å gi munntørrhet (2, 3).

I en nylig publisert kasusitikk angis at det er tre kjente, publiserte kasuistikker med sannsynlig SIADH som bivirkning av kvetiapinbehandling. Det understrekes at dette kan være både underdiagnostisert og -rapportert (4). Verken spontanrapporterte bivirkninger eller publiserte kasuistikker er et godt dokumentasjonsgrunnlag for å lage en rangert liste over legemidler med hensyn på risiko for hyponatremi.

Hyponatremi av psykofarmaka er trolig doseavhengig, slik at det vil derfor være fornuftig å starte med en lav dose. En rutinemessig monitorering av natriumnivåene i serum etter behandlingsstart har trolig lite for seg fordi fallet i natriumkonsentrasjon ofte kommer relativt raskt (vanligvis i løpet av den første måneden etter behandlingsstart), og fordi det finnes holdepunkter for at et initialt asymptomatisk fall i natriumnivået kan normaliseres selv om behandlingen kontinueres. Det bør overveies å følge natriumnivåene hos eldre, hos pasienter som har hatt hyponatremi tidligere og hos pasienter som komedisineres med andre legemidler som er kjent for å kunne gi hyponatremi (2).

Det er også uklart hvilken diagnose (psykose, bipolar lidelse, depresjon med mer) pasienten trenger et stemningsstabiliserende legemiddel for. Dette vil være av betydning for alternativer ved valg av legemiddelbehandlingen. Blant andre klasser av legemidler som benyttes som stemningsstabiliserende er lamotrigin ikke assosiert med hyponatremi i godkjent norsk preparatomtale (SPC) (5), mens valproat har angitt både hyponatremi og SIADH som kjente bivirkninger, henholdsvis sjelden (>0,1%) og uten kjent frekvens (6). En ny oversiktsartikkel angir at hyponatremi er rapportert også for lamotrigin, levetiracetam og gabapentin (7). Hyponatremi er en vanlig (<10%) bivirkning av karbamazepin, noe som kan forverres ved samtidig behandling med furosemid (7, 8). Litium kan på den annen side tenkes å beskytte mot hyponatremi fordi legemidlet øker utskillingen av hypoton urin (2). Ved eventuell kombinasjon av litium og furosemid vil renal eliminasjon av litium reduseres og dosebehovet av litium vil anslagsvis være 10-50% lavere. Interaksjonsgrad vil variere mye og serumkonsentrasjon av litium bør derfor monitoreres nøye (9). Alle antidepressiva er assosiert med hyponatremi. Antidepressiva med noradrenerg heller enn serotonerg virkningsprofil hevdes enkelte steder å være fordelaktig ved hyponatremi, men det er sparsomt med dokumentasjon som underbygger dette (10).

Praktiske råd Valg av stemningsstabiliserende legemiddel må også vurderes ut fra pasientens diagnose. Det fins enkeltrapporter på hyponatremi for alle aktuelle legemidler, unntatt litium. Noen legemidler har dette beskrevet i SPC, mens andre ikke har det. Av disse bør ikke karbamazepin velges, men det er i praksis umulig å rangere de øvrige med stor grad av sikkerhet. Hyponatremi er trolig en doseavhengig bivirkning og det vil derfor være fornuftig å starte med en lav dose. Pasientens natriumnivåer bør følges hyppig. For litium vil det være redusert dosebehov ved samtidig bruk av furosemid, og serumkonsentrasjon av litium bør derfor monitoreres nøye dersom dette velges.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. september 2016).
  2. Castberg I, Spigset O. Hyponatremi ved bruk av psykofarmaka. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(12): 1610-1.
  3. Løvaas RH, Spigset O. Hyponatremi hos pasienter med schizofreni - en underkjent legemiddelbivirkning? Utposten 2010; 39(5): 44-5.
  4. Koufakis T. Quetiapine-Induced Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone. Case Rep Psychiatry 2016; 2016: 4803132.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. mars 2016).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Orfiril. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. november 2015).
  7. Lu X, Wang X. Hyponatremia induced by antiepileptic drugs in patients with epilepsy (abstract). Expert Opin Drug Saf 2016: Epub ahead of print.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Keppra. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. januar 2015).
  9. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 11. november 2016).
  10. RELIS database 2015; spm.nr. 3946, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)