Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bisfosfonater og osteonekrose i kjeven



Fråga: Øker risiko for osteonekrose i kjeven (ONJ) i større grad ved infusjoner av bisfosofonat ved kreft enn ved bruk av bisfosfonater mot osteoporose? Finnes det en "tabell" å gå etter for når ONJ manifesteres hos pasienten? Er det forskjeller mellom de ulike legemidlene og risiko for utvikling av ONJ? Reduseres risiko for ONJ ved behandlingspauser?

Svar: Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for alendronat angir at ONJ er en sjelden (<0,1%) bivirkning av perorale bisfosfonater ved osteoporose. ONJ er hovedsaklig rapportert hos kreftpasienter som fikk intravenøst administrerte bisfosfonater, og ONJ ses da i sammenheng med tanntrekking og/eller lokale infeksjoner (inkludert osteomyelitt). Mange av disse pasientene fikk også kjemoterapi og kortikosteroider (1). ONJ ved bruk av zoledronat infusjon mot osteoporose har blitt rapportert etter markedsføring, men frekvens kan ikke estimeres utifra tilgjengelige data (2). I følge UpToDate er nesten alle tilfellene med ONJ ved bisfosfonatbehandling blitt registrert hos kreftpasienter eller hos pasienter med nedsatt immunsystem, særlig ved multiple myelomer og metastaserende brystkreft. Pasientene fikk høye doser bisfosfonater intravenøst. Kun få tilfeller har blitt sett hos pasienter som fikk peroral behandling med bisfosfonater mot postmenopausal osteoporose (3).

Ved lavdosebehandling med bisfosfonater ved osteoporose er insidensen for ONJ meget lav, estimert til 0,001-0,01%, ifølge en internasjonal systematisk gjennomgang fra 2015. Det er bare litt høyere enn insidensen for ONJ i den generelle befolkning, som er under 0,001% (4). Insidensen for ONJ ved peroral behandling med bisfosfonater ved osteoporose er estimert til 1,04-69 per 100 000 pasientår. Ved intravenøs behandling med bisfosfonater ved osteoporose er insidensen for ONJ estimert til 0-90 per 100 000 pasientår (4, 5).

For pasienter med kreftsykdom er insidensen for ONJ ved behandling med bisfosfonater angitt til 1-15% (4, 6). Langtidsbehandling og høye doser av bisfosfonater er relatert til økt risiko for ONJ hos pasienter med kreftsykdom (7).

Dersom det foreligger risikofaktorer for ONJ anbefales enn tannundersøkelse med forebyggende tannbehandling og en individuell nytte-risikovurdering før behandling med perorale eller parenterale bisfosfonater. Risikofaktorer for å utvikle ONJ er bisfosfonatets potens (høyest for zoledronat), parenteral administering og kumulativ dose, kreft, komorbide tilstander (for eksempel anemi, koagulopati og infeksjon), kjemoterapi, strålebehandling, kortikosteroider, angiogenesehemmere, røyking, dårlig munnhygiene, periodontal sykdom, dårlig tilpassede tannproteser, tidligere tannsykdom og invasive tannprosedyrer som for eksempel tanntrekking. Dersom det er mulig bør pasienter med risikofaktorer unngå invasive tannprosedyrer mens de behandles med bisfosfonater (1, 2, 6).

Under bisfosfonatbehandling bør alle pasienter oppmuntres til å opprettholde god munnhygiene, gå til jevnlige tannundersøkelser og rapportere alle symptomer fra munnen, for eksempel løsning av tenner, smerte, opphovning eller sår som ikke gror. Planlagt tannbehandling bør utføres i forkant av bisfosfonatbehandlingen (1, 2).

Tannkirurgi kan forverre situasjonen hos pasienter som utvikler ONJ mens de behandles med bisfosfonater. Amerikanske retningslinjer for kjevekirurger foreslår at tannkirurgi gjennomføres som normalt hos pasienter uten risikofaktorer og som har vært behandlet i mindre enn fire år med perorale bisfosfonater. Dersom behandlingen med perorale bisfosfonater har vedvart i mer enn fire år eller pasienten samtidig har brukt glukokortikoider, anbefales en to måneders behandlingspause før tannkirurgi gjennomføres (3).

I ølge preparatomtalen er det ikke kjent om avslutning av behandlingen med bisfosfonater eller behandlingspauser fører til redusert risiko for ONJ. Preparatomtalen til zoledronat anbefaler midlertidig seponering av zoledronat hos pasienter som utvikler ONJ inntil tilstanden bedres (2).

RELIS har tidligere utredet et spørsmål om osteonekrose i under- eller overkjeven som en kjent bivirkning ved bruk av bisfosfonater (9): De fleste rapportene gjelder kreftpasienter behandlet med høye intravenøse doser av bisfosfonater, men tilfeller er også rapportert hos pasienter med osteoporose behandlet med perorale bisfosfonater. Selv om forekomsten ved osteoporosebehandling er betydelig lavere enn ved kreftbehandling, ser det ut til å være en tidsavhengig og doseavhengig kumulativ økning i risiko ved langvarig bruk. Insidensen angis å være 0,09-0,34% ved bruk av orale bisfosfonater og 6,6-9% ved intravenøs bruk av bisfosfonater i forbindelse med malign sykdom. Osteonekrose i kjeven ses ofte i sammenheng med tannekstraksjon/-kirurgi og/eller lokale infeksjoner (inkludert osteomyelitt), men har også oppstått uten forutgående tanninngrep. Kreftdiagnose, kjemoterapi, strålebehandling, kortikosteroider og dårlig munnhygiene er andre risikofaktorer for utvikling av bisfosfonatindusert osteonekrose i kjeven. Latenstiden har variert fra ni til 50 måneder.

KONKLUSJON
Osteonekrose i kjeven (ONJ) er en sjelden bivirkning ved bruk av perorale bisfosfonater ved osteoporose. De fleste rapportene om ONJ omhandler pasienter med kreft, som blir hyppig behandlet med store doser intravenøse bisfosfonater. Ved lavdosebehandling med perorale eller intravenøs administrerte bisfosfonater ved osteoporose er insidensen for ONJ estimert til 0,001-0,01%, mens insidensen for ONJ ved kreft er 1-15%. Tanntrekking og oralkirurgisk behandling, under behandling med bisfosfonater mot kreft, øker risikoen for ONJ. Vi har ikke funnet noen "tabell" for, eller tall for, når ONJ manifesteres hos pasienten. Ved samtidige risikofaktorer bør tenner undersøkes før behandling med bisfosfonater og nødvendig forebyggende tannbehandling bør vurderes. Zoledronat er angitt som mer potent enn alendronat, og gir derfor høyere risiko for ONJ. Tilgjengelige data er ikke entydige på om avslutning av behandlingen med bisfosfonater eller behandlingspauser fører til redusert risiko for ONJ.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. juni 2016).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aclasta. http://www.legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 6. juni 2016).
  3. Rosen HN, Rosen CJ. Risks of bisphosphonate therapy in patients with osteoporosis. Version 4.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. januar 2016)
  4. Khan AA, Morrison A et al. Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and International Consensus. Journal of Bone and Mineral Research, 2015; 30(1): 3–23.
  5. Khan AA, Morrison A et al. Osteonecrosis of the jaw (ONJ): diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int, 2016, 27: 853-59
  6. Mücke T, Krestan CR, et al. Bisphosphonate and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Review. Semin Musculoskelet Radiol 2016; 20(03): 305-314
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Bisfosfonater ved hyperkalsemi. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. juni 2016).
  8. RELIS database 2014; spm.nr. 3408, RELIS Nord-Norge