Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av og alternering mellom ulike protonpumpehemmere



Fråga: Noen pasienter får forskrevet både esomeprazol (Nexium) og pantoprazol (Somac) med råd om å alternere mellom disse for å unngå redusert effekt samt få mindre bivirkninger. Det hevdes også at esomeprazol har flere bivirkninger enn pantoprazol. Er dette korrekt? Er det hensiktsmessig å kombinere to protonpumpehemmere? Hva skal apoteket råde pasienter som får både naproksen+esomeprazol (Vimovo) og pantoprazol til?

Svar: Protonpumpehemmere (PPI) har flere ulike behandlingsindikasjoner, og det er ikke angitt hvilken indikasjon den aktuelle forskrivningen gjelder. Gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS) krever ofte langvarig behandling, der det kan tenkes at alternering kan foreslås, og er derfor antatt indikasjon i det videre. Langtidsbehandling kan også være aktuelt forebyggende mot NSAIDs-induserte magesår. PPI brukes også profylaktisk og i behandling av øsofagitt og gastrointestinale ulcerasjoner, ved Helicobacter pylori-infeksjon i kombinsjon med antibakterielle midler, og i sjeldnere tilfeller ved Zollinger-Ellison syndrom. Mange pasienter med GØRS har intermitterende symptomer der det er tilstrekkelig og hensiktsmessig å behandle symptomer bare når de oppstår. PPI i de formuleringer som er tilgjengelige i Norge, er mindre egnet enn H2-blokkere for slik bruk fordi effekt oppnås først etter 1-2 døgn. PPI kan derimot brukes forebyggende i kortere og lengre perioder i situasjoner der symptomer forventes, som for eksempel ved feriereiser, fysiske anstrengelser eller lignende (1).

Nyere sammenlignende studier har vist at PPI er mer effektive enn H2-reseptorantagonister ved magesår, GØRS og øsofagitt, men at det trolig ikke er vesentlig forskjell innbyrdes mellom ulike PPI (2-4). PPI tilhører samme kjemiske stoffklasse og har samme virkningsmekanisme (hemmer H+, K+ ATP-asen i parietalcellene ved kovalent binding). Det er følgelig ingen åpenbar grunn til at de skal ha ulik effekt i tilsvarende doser eller gi tilvenning som ikke samtidig ville påvirket effekten av andre PPI. Vi finner heller ikke rasjonale for at en eventuell tilvenning kan forebygges ved å alternere mellom ulike PPI. PPI er generelt godt tolerert og de observerte bivirkningene tilskrives hovedsakelig klasseeffekter (2-4). Vi finner ikke dokumentasjon som viser økt forekomst av bivirkninger av esomeprazol sammenlignet med pantoprazol, men det kan ikke utelukkes at individuelle pasienter opplever ulik grad av bivirkninger.

Generelt bør dosering av PPI tilpasses hvilket legemiddel som er valgt, men det foreligger ikke konkret dokumentasjon for at høy dose gir mer effektiv profylakse enn standard dose (5). Absolutt ekvivalente doser av PPI er ikke definert, men i klinisk bruk synes «standarddosene» omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg og esomeprazol 20 mg å være tilnærmet likeverdige ved GØRS, mens lavere doser ofte benyttes som vedlikeholdsbehandling (1, 2, 6, 7). Det kan tenkes at esomeprazol 40 mg kan gi bivirkninger i større grad enn pantoprazol 40 mg, men dette skyldes i så tilfelle først og fremst høyere dosering.

Når det gjelder langtidsbivirkninger av PPI, foreligger det fremdeles noe begrenset med informasjon fra sammenlignende studier (2-4, 6, 7), men det ser heller ikke ut til å være store forskjeller mellom ulike PPI. I en artikkel har RELIS nylig oppsummert følgende:

* Både over- og underbehandling med PPI kan være uheldig, og det er viktig å tilstrebe riktig bruk.
* Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å vurdere hvorvidt langtidsbruk av PPI øker risikoen for kreft.
* Hypomagnesemi er en sjelden bivirkning av PPI, men kan være alvorlig.
* Det synes å være en moderat, doseavhengig sammenheng mellom bruk av PPI og osteoporose og brudd (7).

Vurdering Det foreligger ikke dokumentasjon på at det er vesentlige forskjeller mellom de ulike PPI gitt i ekvivalente doser, verken når det gjelder effekt eller bivirkninger. Det foreligger heller ikke konkret dokumentasjon for at høy dose gir mer effektiv profylakse ved GØRS enn standard dose, og vi kan ikke finne at det er noe som tyder på at det er noen gevinst for pasienten ved å kombinere eller alternere mellom ulike PPI. Pasienter som får naproksen+esomeprazol får 20 mg esomeprazol per tablett i kombinasjonspreparatet og har normalt ikke behov for tilleggsdosering av esomeprazol eller annet PPI.

Referenser:
  1. Hatlebakk JG, Emken BEG et al. Riktig bruk av protonpumpehemmere ved reflukssykdom. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133(1): 43-6.
  2. Kunnskapssenteret. Vurdering av forskjeller i effekt av legemidler til behandling av gastroøsofageal reflukssykdom. Notat - 2006. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner (Publisert: juni 2006).
  3. Wolfe MM. Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid-related disorders. Version 30.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. juni 2016).
  4. Kahrilas PJ. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. Version 40.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. mars 2016).
  5. RELIS database 2015; spm.nr. 4251, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  6. RELIS database 2016; spm.nr. 7345, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  7. Erdal H, Andreassen LM. Bivirkninger ved langtidsbruk av protonpumpehemmere. Nor Farmaceut Tidsskr 2016: 124(11): 31-2.