Frågedatum: 2016-12-09

RELIS database 2016; id.nr. 6340, RELIS Midt-Norge

Ariprprazol ved alvorlig nyresvikt

Fråga: Det er indikasjon for oppstart med et antipsykotikum hos en pasient med alvorlig nyresvikt som får hemodialyse. Psykiater har vurdert aripiprazol som mest aktuelt. I følge Renal drug database kan aripiprazol doseres som normalt ved GFR under 10. Stemmer virkelig dette? Aripiprazol har en aktiv metabolitt (dehydroaripiprazol), er denne tatt hensyn til i vurderingene for aripiprazol? Spørsmål: 1) Finnes det data på hvordan den aktive metabolitten skilles ut? 2) Hvordan bør aripiprazol doseres ved nyresvikt?

Svar: I følge den godkjente, norske preparatomtalen (SPC) er ingen dosejustering nødvendig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Aripiprazol metaboliseres omfattende i lever, hovedsaklig via tre biotransformasjonsveier: dehydrogenering, hydroksylering og N-dealkylering. Basert på in vitro-forsøk er leverenzymene CYP3A4 og CYP2D6 ansvarlige for dehydrogeneringen og hydroksyleringen av aripiprazol, mens N-dealkyleringen er katalysert av CYP3A4. Aripiprazol er den dominerende molekylandelen av legemidlet i systemisk sirkulasjon. Ved likevekt representerer dehydroaripiprazol, den aktive metabolitten, omtrent 40 % av aripiprazol-AUC i plasma. De farmakokinetiske egenskapene til aripiprazol og dehydroaripiprazol viste seg å være like hos pasienter med alvorlig nyresykdom sammenlignet med unge friske individer (1).

Aripiprazol utskilles hovedsakelig gjennom fæces. Omtrent 25% av administrert dose utskilles i urin som metabolitter, mindre enn 1% som uendret aripiprazol. 55% utskilles i fæces som metabolitter, og 18% som uendret aripiprazol. Oppslagsverket Clinical pharmacology oppgir at dosejustering ikke er nødvendig basert på nyrefunksjon, men at dette gjelder glomerulær filtrasjonsrate i området 15-90 ml/min. Det er ikke oppgitt infomasjon om bruk ved nyresvikt spesifikt, men det oppgis at det er sett tilsvarende farmakokinetiske verdier i alle voksne studiepopulasjoner uavhengig av nyrefunksjon (2).

The Renal Handbook (samme kilde som The Renal Drug Database) anbefaler dosering som ved normal nyrefuksjon ved alle grader av nedsatt nyrefunksjon, også ved GFR under 10 ml/min. Aripiprazol elimineres ikke ved hemodialyse, og dosering som ved normal nyrefunksjon anbefales også disse pasientene (3).

En av studiene som har undersøkt farmakokinetikken til aripiprazol fant ikke klinisk relevant endring i farmakokinetikken til aripiprazol eller dehydroaripiprazol ved alvorlig nedsatt funksjon, og forfatterne konkluderer med at dosejustering ikke er nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon. Studien var svært liten, og det var derfor ikke vist signifikante forskjeller mellom gruppene, men det var en tydelig trend i retning av at pasientene med nedsatt nyrefunksjon hadde høyere Cmax både for aripiprazol og dehydroaripiprazol (4). Det kan derfor ikke utelukkes at nyresvikt kan påvirke utskillelsen av aripiprazol og dehydroaripiprazol, men det er usikkert om en slik endring har klinisk betydning. Aripiprazol doseres uansett ut fra effekt og toleranse. Ut fra den kunnskapen som foreligger kan det for pasienter med nyresvikt anbefales å behandle med vanlig dose, og evaluere effekt og bivirkninger. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til hjelp for å vurdere doseringen.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. november 2016).
2. Clinical Pharmacology 2016 database. Aripiprazol. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (10. september 2015).
3. Ashley C, Dunleavy A, editors. The Renal Drug Handbook. 2014; 4th ed.: 72-3.
4. Mallikaarjun S, Shoaf S et al. Effects of Hepatic or Renal Impairment on the Pharmacokinetics of Aripiprazole. Clin Pharmacokinet 2008; 47(8): 533-42.