Proklorperazin stikkpiller ved svangerskapskvalme
Fråga: Flere gravide kvinner med svangerskapskvalme (hyperemesis) har fått Compro stikkpiller, som inneholder proklorperazin, som vel er det samme som Stemetil. Finner ikke dette preparatet nevnt i det RELIS har skrevet om svangerskapskvalme. Kan dere si noe om erfaring og sikkerhet rundt dette stoffet når det gjelder svangerskapskvalme?
Svar: RELIS har tidligere omtalt bruk av proklorperazin i forbindelse med svangerskapskvalme: Dersom behandling med antihistaminer og/eller vitamin B6 ikke gir tilstrekkelig effekt, anbefales dopaminantagonister som neste trinn i behandlingstrappen. I de norske behandlingsveiledningene omtales metoklopramid og fentiazinderivatene proklorperazin og klorpromazin (sistnevnte er nå ikke markedsført i Norge). Blant disse alternativene, foreligger det mest sikkerhetsdokumentasjon med hensyn til fosteret for metoklopramid som anses som trygt å bruke under svangerskapet. Det er heller ikke grunnlag for å anta at bruk av proklorperazin og klorpromazin i de doser som brukes mot svangerskapskvalme gir økt risiko for fosterskader (1, 2).
Selv om enkeltrapporter om misdannelser etter bruk av fentiaziner (blant annet proklorperazin) eksisterer er det ikke dokumentert en sikker sammenheng. Datagrunnlaget er imidlertid for begrenset til at en slik sammenheng kan utelukkes. Det kan heller ikke utelukkes at høyere dose (ikke nærmere spesifisert) kan øke risikoen, og behandling i lavest mulige effektive dose bør anbefales om man velger å forskrive fentiaziner til gravide. Bruk av antipsykotika generelt gjennom svangerskapet eller nær fødsel har vært forbundet med neonatale reaksjoner hos spedbarnet. Ekstrapyramidale symptomer hos barnet har også blitt assosiert med både langtidsbruk av fentiaziner under svangerskapet og bruk nær fødsel i eldre artikler (3). Ved svangerskapskvalme er ofte behandlingsbehovet sterkt redusert eller helt borte i tredje trimester. Dersom det vurderes at mor fremdeles har behov for behandling i tredje trimester bør aktuell fødeavdeling informeres slik at de kan forberede tett oppfølging av barnet med tanke på ekstrapyramidale reaksjoner, hypotoni eller respirasjonsdepresjon.
I det svenske Medicinska Födelseregistret fins 3070 barn hvor mor har oppgitt bruk av et fentiazinpreparat i tidlig graviditet. Indikasjon og dosering er ikke angitt. Av disse hadde 44 en eller annen misdannelsesdiagnose, noe som er klart færre enn forventet (2,1% = 64). Ingen misdannelsesdiagnoser var overrepresenterte. Det var ingen sikker økning i antall premature (207 mot 191 forventede), barn med lav fødselsvekt (138 mot 135 forventede), tilfeller av lav Apgar-skår (42 mot 44 forventede), men 141 av barna var flerfødsler, mot 91 forventede. Konkret for proklorperazin fins 306 barn inkludert i materialet, hvor fire (mot seks forventede) barn hadde en eller annen misdannelsesdiagnose (4).
Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp omtaler også proklorperazin 25 mg stikkpiller som et alternativ ved svangerskapskvalme: "Proklorperazin (tablett 5-10 mg x 2-3 daglig/alternativt 25 mg x 1 supp) - Stemetil. På grunn av økt risiko for BT-fall i siste trimester og under fødsel anbefales ikke preparatet brukt da" (5).
Det er riktig at proklorperazin er markedsført som Stemetil tabletter i Norge, mens Compro er proklorperazin 25 mg stikkpiller som er markedsført i USA. Compro kan skaffes via søknad om spesielt godkjenningsfritak i Norge. I den godkjente amerikanske preparatomtalen (SPC) er det angitt at sikkerhet ved bruk hos gravide ikke er avklart og at bruk til gravide derfor bør begrenses til tilfeller der legemiddelbehandling er nødvendig og nytte oppveier mulig risiko. De viser også generelt til rapporter på gulsott, ekstrapyramidale symptomer og hyperrefleksi hos nyfødte etter at mor har blitt behandlet med fentiaziner (6). Det fremgår ikke av SPCen om disse rapportene gjelder prokloperazin spesielt, eller i hvilken dosering det er gitt. Doseringer brukt ved psykisk sykdom er ofte høyere enn dosene brukt ved svangerskapskvalme. Det er uansett viktig å evaluere effekten av behandlingen, og la dette være styrende for å seponere/kontinuere behandling.
Stikkpiller
Stikkpiller egner seg dårlig til behandling av akutte tilstander på grunn av forsinket og variabel absorpsjon, men er bedre egnet ved kontinuerlig behandling dersom man når tilstrekkelig serumkonsentrasjon (7). Dersom svangerskapskvalme behandles som akutt eller "ved behov" vil det gjerne medføre at kvinnene venter for lenge med å ta legemidlene slik at effekten blir suboptimal (1, 2). Derfor kan stikkpiller være en egnet formulering for kontinuerlig behandling av kvinner med svangerskapskvalme som ikke klarer å holde perorale formuleringer nede til de er tilstrekkelig absorbert og gir ønsket effekt. Metoklopramid stikkpiller ble avregistrert i Norge i 2014. Enklere tilgang på proklorperazin stikkpiller, som er aktivt markedsført i blant annet USA, kan være årsaken til at man har valgt dette.
- Heitmann K, Havnen GC. Behandling av svangerskapskvalme - Hva må farmasøyter vite? Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(9): 21-3.
- RELIS database 2016; spm.nr. 10853, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2003; spm.nr. 1079, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Proklorperazin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 19. september 2016).
- Vikanes Å, Trovik J et al. Emesis og hyperemesis gravidarum. I: Veileder i fødselshjelp 2014. Norsk gynekologisk forening 2014. http://legeforeningen.no/
- Paddock Laboratories, LLC. Compro (SPC). http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/ (Sist revidert: desember 2016)
- Rygnestad T, Spigset O. Bruk av paracetamol til voksne. Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120(29): 3565-6.