Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Morfinekvivalenter



Fråga: I godkjent norsk preparatomtale (SPC) for morfin (Dolcontin) er det angitt at morfinsulfat 100 mg tilsvarer 75 mg morfin (1). Hva betyr dette? Er det 75 mg morfinbase? I ekvivalenstabeller, som for eksempel i Legemiddelhåndboken (2) eller Helfos nye OMEQ-tabell (3), er det ikke oppgitt hvilket morfinsalt "morfin" representerer. Hva er egentlig OMEQ? Hvilket morfinsalt er det basert på? Hvorfor har ikke Helfos tabell et intervall i sin ekvianalgetiske ratio?

Svar: I SPC for morfinsulfat (Dolcontin) står det at morfinsulfatpentahydrat 100 mg tilsvarer morfin 75 mg (1).

Molekylvekten til morfinsulfatpentahydrat, (C 17 H 19 NO 3 ) 2 ,H 2 SO 4 ,5H 2 O, er 758,83 g/mol. Molekylvekten til morfin, C 17 H 19 NO 3 , er 285,34 g/mol. Det inngår to morfinmolekyler i strukturformelen for morfinsulfatpentahydrat slik at 758,83 g/mol delt på to = 379,42 g/mol er molekylvekten per morfinmolekyl + "et halvt sulfat" + 2,5 vannmolekyler:

100 mg/379,42 g/mol = X mg/285,34 g/mol
Dette gir: X = 75,20 mg.
100 mg morfinsulfatpentahydrat (Dolcontin) tilsvarer altså 75 mg morfin ("morfinbase").

Både Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell og Helfo bruker morfin som "morfinbase" i sine tabeller. Dette er også noe av grunnen til at alle morfinpreparater har angitt "morfinsalt, tilsvarer X mg morfin" i sin innholdsdeklarasjon. Man må følgelig alltid regne med morfinbasen når man skal bytte fra ett opioid til et annet dersom man bruker tabellen i Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell.

Molekylvekten til oksykodon, C 18 H 21 NO 4 = 315,364 g/mol og oksykodonhydroklorid, C 18 H 21 NO 4 ,HCl = 351,827 g/mol. I SPC for OxyContin er det angitt at 40 mg oksykodonhydroklorid (OxyContin depottabletter) tilsvarer 35,9 mg oksykodon (4). I praksis betyr dette at dosen angitt for oksykodonhydroklorid (OxyContin depottabletter) i mg tilsvarer angitt dose*0,896 (315,364/351,827) mg oksykodon.

Utregning i henhold til Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonells tabell (2):
100 mg morfinsulfatpentahydrat (Dolcontin depottabletter) = 75 mg morfin
75 mg morfin = 37,5-58 mg oksykodon
= 41,84-64,36 mg oksydonhydroklorid.
For praktiske formål tilsvarer dette 40-60 mg OxyContin depottabletter.

OMEQ er en forkortelse for "Oral Morphine EQuivalent", altså orale morfinekvivalenter. Dette ble først tatt i bruk av en dansk forskningsgruppe (5), og er senere også benyttet i norske forskningsmiljøer (6). Det er ikke universell enighet om hva som er ekvianalgetisk ratio mellom ulike opioider og formuleringer. Det betyr at man kan finne ulike ratioer (og intervaller) for det samme opioidet i medisinsk litteratur. For norske forhold er det riktig å benytte tabellen i Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell for omregning mellom ulike opioider eller formuleringer. Kort fortalt er OMEQ et konverteringsverktøy for å kunne regne ut hvilken dose av ett opioid, eller en formulering, som tilsvarer en annen. En slik tabell kunne også blitt laget med et annet legemiddel enn morfin som "nøkkel", for eksempel oksykodon eller et konkret morfinsalt. I OMEQ er 30 mg morfin peroralt per døgn definert som "1 OMEQ".

Det må understrekes at Helfos tabell (3) ikke er en tabell laget for å regne om doser ved bytte fra ett opioid (eller en formulering) til et annet men utelukkende for å summere OMEQ for alle opioider pasienten får. Helfos tabell er et verktøy som anbefales brukt når apoteket skal kontrollere at refusjonskravet til Helfo samlet er innenfor den maksimale døgndosen OMEC som er angitt i pasientens vedtak. I Helfos tilfelle vil et intervall som svar være lite hensiktsmessig da de uansett må velge å forholde seg til, for eksempel, enten nedre eller øvre grense av intervallet.

Helfo må selv svare for hvorfor de har valgt den faktoren de har for de ulike opioidene og formuleringene i sin tabell, men det er sannsynligvis delvis begrunnet i formålet med tabellen og den praktiske håndteringen. For oksykodon, og tilsynelatende de andre som er angitt med intervaller, har Helfo valgt den laveste verdien, noe som tillater bruk av den høyeste ekvianalgetiske dosen (3). Dette minimerer risikoen for at refusjonsvedtaket blir årsak til underdosering. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell understreker at verdiene i deres tabell er omtrentlige verdier og kan variere fra pasient til pasient og i ulike situasjoner. Ved konvertering mellom ulike opioider, vil det vanligvis være riktig å dosere det nye opioidet lavere enn ekvianalgetisk dose, og eventuelt titrere videre opp til effekt (2).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dolcontin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. august 2011).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Smertestillende legemidler. http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/80005 (Sist endret: 31. oktober 2016).
  3. HELFO. Omregningstabell for opioider til orale morfinekvivalenter (OMEQ). https://helfo.no/Documents/Omregning/OMEQ.xls (Oppdatert: 21. desember 2016).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) OxyContin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. februar 2016).
  5. Jarlbaek L, Andersen M et al. Use of opioids in a Danish population-based cohort of cancer patients. J Pain Symptom Manage 2005; 29(4): 336-43.
  6. Svendsen K, Borchgrevink P et al. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011; 25(7): 725-32.