Kombinasjon av lisdeksamfetamin, metylfenidat og sertralin
Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient tidlig i tenårene som medisineres for ADHD, og samtidig er plaget av angst og depresjon. Hun har forsøkt metylfenidat, men grunnet bivirkninger (artralgi, samt mulig negativ effekt på stemningsleie og engstelighet) ble det skiftet til lisdeksamfetamin (Elvanse) 30 mg. Foreldrene har selv lagt til metylfenidat på ettermiddager (depotkapsel 10 mg + tablett 5 mg ved behov). Hun bruker i tillegg sertralin (Zoloft) 25 mg for angst og melatonin for innsovningsvansker. Hva vet man om kombinasjonen av metylfenidat og lisdeksamfetamin? Er dette noe man bør være skeptisk til å kombinere? Før oppstart av kombinasjonen Zoloft og Elvanse var min kollega i kontakt med RELIS og fikk følgende konklusjon; " Kombinasjonsbehandling med sertralin og lisdeksamfetamin er ikke funnet beskrevet i medisinsk litteratur. Flere kilder understreker viktigheten av at komorbide tilstander identifiseres og behandles, da dette også kan ha betydning for ADHD-behandlingen, men farmakologisk behandling av komorbide tilstander hos pasienter med ADHD er generelt lite omtalt. RELIS har tidligere konkludert med at et SSRI kan forsøkes dersom effekten av ikke-farmakologiske tiltak er utilstrekkelig". Finnes det noen ny informasjon vedrørende denne kombinasjonen?
Svar: RELIS har tidligere svart på spørsmål om samtidig bruk av lisdeksamfetamin og metylfenidat, og skrev da blant annet: Det finnes ikke dokumentasjon på bruk av boosterdose metylfenidat for å supplere effekten av lisdeksamfetamin. Effekten av lisdeksamfetamin skal normalt vare lenge nok til at boosterdose er unødvendig. Dersom enkelte pasienter likevel har behov for dette er det ikke kontraindisert å bruke metylfenidat. (...) Metylfenidat og deksamfetamin har lik effekt på atferd og konsentrasjonsevne. Det finnes ingen kontraindikasjon for samtidig bruk, og etter vår vurdering er det ikke grunn til å tro at det er mer problematisk å gi en boosterdose metylfenidat enn deksamfetamin dersom effekten av lisdeksamfetamin er for kortvarig til enkelte pasienter (1). Vi har ved nye litteratursøk ikke funnet nye eller utfyllende opplysninger om bruk av metylfenidat i kombinasjon med lisdeksamfetamin.
I kliniske studier med barn og voksne vedvarte effekten av Elvanse 13 timer etter dosering hos barn og 14 timer hos voksne når legemidlet ble tatt én gang daglig om morgenen (2). Det skal derfor normalt sett ikke være behov for boosterdose på slutten av dagen. Individuell variasjon kan likevel medføre at enkelte opplever raskere tap av effekt. Elvanse 30 mg inneholder 30 mg lisdeksamfetamindimesilat, tilsvarende 8,9 mg deksamfetamin (2). Denne måten å angi dosen på gjør at det kan oppstå misforståelser rundt hvilken dose pasienten faktisk får. Dersom 30 mg ikke er tilstrekkelig til å kontrollere pasientens ADHD gjennom hele dagen, bør det evalueres om dosen av lisdeksamfetamin kan økes før det gis tillegg av metylfenidat. Det at denne pasienten har behov for til sammen 15 mg metylfenidat daglig kan tyde på at dosen med lisdeksamfetamin er for lav. Den godkjente, norske preparatomtalen (SPC) angir at anbefalt startdose til barn og unge over 6 år er 30 mg daglig, og at dosen kan økes med 10 eller 20 mg omtrent én gang i uken. Maksimal anbefalt dose er 70 mg/døgn (2).
Spørsmålsstiller refererer til en utredning fra 2016, der RELIS svarer på spørsmål om samtidig bruk av lisdeksamfetamin og sertralin, der konklusjonen var at et SSRI som sertralin kan forsøkes i kombinasjon med sentralstimulerende dersom effekten av ikke-farmakologiske tiltak er utilstrekkelig (3). Vi har ved nye litteratursøk ikke funnet ny informasjon som kan belyse problemstillingen ytterligere. Omtalene av angst og depresjon som komorbiditet til ADHD er svært generelle i gjeldende retningslinje, og det gis ingen anbefalinger for behandling (4). Vi minner om det er en risiko for farmakodynamisk interaksjon mellom sentralstimulerende midler og antidepressiva, særlig for serotonerg overstimulering (3). Pasienten bør derfor følges opp med tanke på dette. Flere kilder advarer dessuten mot bruk av SSRI hos barn og ungdom på grunn av økt risiko for aggresjon og selvmord, og i følge Norsk elektronisk legehåndbok er det kun fluoksetin som har dokumentert effekt på depresjon hos barn (5). En tilsvarende advarsel finnes også i SPC for sertralin: Sertralin bør ikke brukes til behandling av barn og ungdom under 18 år, med unntak av pasienter med tvangslidelse (OCD) i alderen 6-17 år. (...) Dersom man ut fra et klinisk behov likevel bestemmer seg for å behandle, bør pasienten overvåkes nøye for forekomst av suicidale symptomer (6).
KONKLUSJON
Ved lav effekt, eller mer kortvarig effekt enn forventet av lisdeksamfetamin bør det først og fremst vurderes om dosen er høy nok. Elvanse 30 mg kapsel inneholder 8,9 mg deksamfetamin, noe som vil være for lav dose for mange ungdommer med ADHD. Dersom dosejustering ikke vurderes som aktuelt, eller en økt dose fortsatt ikke gir tilfredstillende effekt gjennom dagen, kan det vurderes å supplere med hurtigvirkende metylfenidat, selv om slik kombinasjon ikke er undersøkt. Behandling av angst med sertralin sammen med sentralstimulerende er lite undersøkt, men vi har ikke funnet grunnlag for å fraråde kombinasjonen. Sertralin og andre SSRI (med unntak av fluoksetin) har ikke godkjent indikasjon for behandling av angst og depresjon hos barn og ungdom.
- RELIS database 2014; spm.nr. 5180, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. november 2016).
- RELIS database 2016; spm.nr. 5998, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging IS-2062. (Utgitt: Desember 2014, sist oppdatert: 24. januar 2017).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Depressive lidelser hos barn og unge . http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 22. september 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. desember 2015).