Doksylamin i første trimester
Fråga: Er det trygt å bruke doksylamin (Zonat) i første trimester av svangerskap mot hyperemesis gravidarum? Vi har forsøkt behandling med prometazin (Phenergan) (både iv. og per os), metoklopramid (Afipran) og ondansetron, men manglende effekt. Kvinnen klarer å få i seg svært lite mat. Hun er nå gravid i svangerskapsuke 10. Lege har lest at i USA er doksylamin anbefalt av American College of Obstetricians and Gynecologists i 2015.
Svar: Doksylamin
Doksylamin (Zonat) er et førstegenerasjons antihistamin med uttalt sedativ effekt som er nylig markedsført i Norge med indikasjon kortvarig symptomatisk behandling av forbigående insomnia (søvnvansker) hos voksne over 18 år. Zonat finnes i styrkene 12,5 mg og 25 mg og er reseptpliktig (1). I blant annet USA selges doksylamin reseptfritt for kortvarig bruk mot søvnvansker. Doksylamin er ikke godkjent for bruk mot svangerskapskvalme, men har vært brukt off-label i flere tiår av tusenvis av kvinner (1, 2).
I april 2013 godkjente de amerikanske legemiddelmyndighetene (FDA) en retardformulering av doksylamin og pyridoksin (vitamin B6) med indikasjon svangerskapskvalme, etter en radomisert fase 3-studie på gravide. I USA selges dette legemidlet under navnet Diclegis og i Kanada under navnet Diclectin. Sikkerheten av kombinasjonen doksylamin + pyridoksin er vist i en rekke studier, og kombinasjonen er anbefalt som førstevalg ved behov for legemiddelbehandling mot svangerskapskvalme av den amerikanske gynekologiforeningen (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) og det anerkjente kanadiske teratologiinformasjonssenteret Motherisk (2).
Anbefalt behandling av svangerskapskvalme
På bakgrunn av datagrunnlaget anbefales førstegenerasjons antihistaminer som førstevalg blant legemidlene mot svangerskapskvalme. I tillegg til et stort datagrunnlag, er det lang erfaring med bruk av antihistaminer mot svangerskapskvalme. Det er ikke holdepunkter for at antihistaminer er fosterskadelige. Internasjonalt brukes gjerne vitamin B6 i kombinasjon med antihistaminer. I Norge anbefales meklozin og prometazin. Det foreligger noe mindre datagrunnlag for prometazin enn for meklozin (3, 4).
Dersom behandling med antihistaminer og/eller vitamin B6 ikke gir tilstrekkelig effekt, anbefales dopaminantagonister som neste trinn i behandlingstrappen. I de norske behandlingsveiledningene omtales metoklopramid og fentiazinderivatene proklorperazin og klorpromazin (sistnevnte er nå ikke markedsført i Norge). Blant disse alternativene, foreligger det mest sikkerhetsdokumentasjon med hensyn til fosteret for metoklopramid som anses som trygt å bruke under svangerskapet. Det er heller ikke grunnlag for å anta at bruk av proklorperazin og klorpromazin i de doser som brukes mot svangerskapskvalme gir økt risiko for fosterskader (3, 4).
Kostholds- og livsstilsråd bør alltid følges
Målet med legemiddelbehandlingen er forbedret livskvalitet og daglig funksjon. Behandling med legemidler alene er imidlertid ikke fullgod behandling. For å oppnå tilstrekkelig væske- og næringsinntak bør kostholdsråd og livsstilsråd utarbeidet for gravide med svangerskapskvalme alltid følges, uavhengig av graden av kvalme. Et tilstrekkelig inntak av væske og næring kan i tillegg virke symptomlindrende. Blant annet er det anbefalt å spise små, hyppige måltider, gjerne så ofte som hver time eller annenhver time. Kvinnene bør spise før de blir sultne fordi tom magesekk kan forverre kvalmen når de først spiser. Drikke bør inntas i flere små porsjoner gjennom hele dagen. Totalt bør de få i seg 2 liter væske i løpet av et døgn (3).
KONKLUSJON
Det anses som trygt å behandle med doksylamin for hyperemesis gravidarum i første trimester. Doksylamin (Zonat) har ikke godkjent indikasjon mot hyperemesis gravidarum i Norge, men har vært brukt brukt off-label mot svangerskapskvalme i flere tiår av tusenvis av kvinner. Kombinasjonen doksylamin og pyridoksin (vitamin B6) er godkjent i blant annet USA, og sikkerhet ved bruk hos gravdide er vist i en rekke studier. Kombinasjonen er anbefalt som førstevalg ved behov for legemiddelbehandling mot svangerskapskvalme av den amerikanske gynekologiforeningen ACOG og det anerkjente kanadiske teratologiinformasjonssenteret Motherisk.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zonat. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. februar 2016).
- RELIS database 2015; spm.nr. 4030, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
- Heitmann K, Havnen GC. Behandling av svangerskapskvalme - Hva må farmasøyter vite? Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(9): 21-3.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Hyperemesis gravidarum. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 29. mai 2016).