Frågedatum: 2017-02-01

RELIS database 2017; id.nr. 6432, RELIS Midt-Norge

Forbehandling med metylprednisolon før radiologisk undersøkelse med kontrastmiddel

Fråga: En radiologisk sykehusavdeling ønsker vurdering av deres praksis med å gi forbehandling med metylprednisolon tabletter (Medrol) 32 mg henholdsvis 12 timer og 2 timer før radiologisk undersøkelse med kontrast for å forebygge uønskede kontrastreaksjoner hos pasienter som er vurdert å ha forhøyet risiko for allergi-liknende reaksjoner. Problemstillinger 1) Medrol-tablettene blir oftest forordnet på bakgrunn av opplysninger gitt i henvisningen. Disse er ikke alltid komplette, og det mangler ofte opplysninger om hvilke andre medikamenter pasienten bruker, og opplysninger om komorbiditet (som for eksempel hjertesvikt og diabetes). Vi har likevel hatt den holdningen at to engangsdoser med Medrol vil være trygt, og at det er forsvarlig å gi dette uten detaljert kjennskap til andre medikamenter eller sykehistorie. Å innhente slike opplysninger er betydelig ressurskrevende, faktisk i en slik grad at det kan utfordre vår totale kapasitet. Ønsker en farmakologisk vurdering av om vår praksis er forsvarlig. 2) Vi opplever svært sjelden alvorlige (anafylaktiske) kontrastreaksjoner. Evidensen på om Medrol brukt som forbehandling faktisk er nyttig, oppleves som svak, muligens manglende. Det er også ulik praktisering ved ulike sykehus i Norge. Noen mener at forbehandling ikke har dokumentert effekt, men at det viktigste er å ha god akuttberedskap de (ekstremt) sjeldne gangene man får en alvorlig kontrastreaksjon. Ønsker farmakologisk vurdering av om forbehandling er nyttig/nødvendig.

Svar: 1) Langvarig bruk av glukokortikoider er forbundet med en rekke bivirkninger relatert til både kardiovaskulære, endokrine, gastrointestinale, nevrologiske og psykiatriske effekter, samt effekter på immunsystemet, muskler og skjelett. Ved kortvarig bruk, for eksempel en dobbeltdose med metylprednisolon (Medrol) peroralt, er risikoen for alvorlige bivirkninger vanligvis liten. Alvorlige bivirkninger ved sporadisk bruk kan imidlertid ikke utelukkes, særlig hos pasienter med individuell sårbarhet og/eller tilleggsfaktorer relatert til de nevnte effektene (for eksempel diabetes mellitus, psykisk lidelse, feokromocytose, aktiv tuberkulose, samtidig bruk av NSAIDS eller immunsuppressive legemidler). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til Medrol fremkommer heller ingen frikjenning av faren for alvorlige bivirkninger ved kortvarig bruk (1). I SPCen angis imidlertid kun systemiske soppinfeksjoner og kjent overfølsomhet overfor virkestoffet eller noen av hjelpestoffene som kontraindikasjoner (1).

Ut fra en allmenn farmakologisk vurdering er den totale risikoen ved den beskrevne bruken av glukokortikoider trolig beskjeden, likeledes kostnaden ved peroral administrasjon uten forlenget innleggelse i sykehus. Det avgjørende i en nytte/risiko-vurdering her anses dermed å være graden av dokumentert nytte.


2) Når det gjelder spørsmålet om nytte oppfatter vi det slik at det primært er praksisen med å gi forbehandling med metylprednisolon til pasienter med uspesifisert alvorlig behandlingstrengende allergisk disposisjon og allergisk utløst behandlingstrengende astma spørsmålsstiller ønsker evaluert. Forbehandling ved kjent alvorlig kontrastreaksjon til aktuelle midler fra tidligere oppfattes både som mindre kontroversielt og mindre aktuelt.

Forbehandling med glukokortikoider hos pasienter med uspesifisert økt risiko for allergi-liknende reaksjon ved intravaskulær administrasjon av kontrastmidler er omdiskutert, og praksis varierer fra sted til sted (2). Praksisen baserer seg tilsynelatende på resultatene fra noen få studier, som dels er utført ved bruk av høyosmolære ioniske kontrastmidler som nå er lite brukt og dermed mindre relevant, og som ved bruk av nyere, lavosmolære ikke-ioniske kontrastmidler kun viser signifikant reduksjon av mindre alvorlige allergi-liknende reaksjoner, ikke alvorlige reaksjoner, ved bruk av forbehandling (2-4).

En av disse studiene er en randomisert dobbelblindet multisenterstudie der 1155 pasienter ble randomisert til å motta profylaktisk behandling med enten placebo eller 32 mg metylprednisolon peroralt hhv. 6-24 timer og 2 timer før injeksjon av et ikke-ionisk kontrastmiddel. I denne studien fant forfatterne at premedikasjon med metylprednisolon peroralt ga en statistisk signifikant lavere forekomst av allergi-liknende reaksjoner totalt sett (1.7% vs 4.9%, p = .005) og av milde allergi-liknende reaksjoner (0.2% vs 1.9%, p = .004). Forfatterne rapporterte også færre moderate og alvorlige allergi-liknende reaksjoner i metylprednisolon-gruppen, men her var tallene små og funnene ikke statistisk signifikante (4).

Alvorlige allergi-liknende reaksjoner på lavosmolære ikke-ioniske kontrastmidler er sjeldne (forekomst på 0,04% og lavere er rapportert i ulike materialer), og risikoen for dødsfall i forbindelse med en alvorlig allergi-liknende reaksjon er i størrelsesorden 1% (5-9). I en kilde der det ble angitt en samlet forekomst på 0.6% av allergi-liknende reaksjoner hos pasienter som fikk ikke-ioniske kontrastmidler, ble 77% av reaksjonene klassifisert som milde, 21% som moderate og 2% som alvorlige (9). For gadolinium-baserte kontrastmidler ser risikoen ut til å være enda lavere (10).

En systematisk gjennomgang av all farmakologisk forbehandling (ikke bare med glukokortikoider) av alvorlige anafylaktiske reaksjoner ved bruk av joderte kontrastmidler fra 2006 konkluderte at eksisterende data tilsier at et stort antall uselekterte pasienter må behandles forebyggende med metylprednisolon dobbeldose peroralt for å forebygge ett tilfelle av potensielt livstruende reaksjon etter bruk av joderte kontrastmidler, og at valide data mangler helt for å underbygge nytten av forbehandling hos pasienter med uspesifiserte tidligere allergiske reaksjoner. Forfatterne konkluderte videre at klinisk praksis ikke bør støtte seg på effekten av forbehandling, og at rutinemessig profylakse bør forlates. Denne kilden anbefaler heller at utførende enheter trenes og utstyres til å kunne håndtere eventuelle anafylaktiske reaksjoner på en adekvat måte (11).

En nylig publisert oversiktsartikkel om evidensen for og mot forbehandling med glukokortikoider av pasienter med førhøyet risiko for allergi-liknende reaksjoner konkluderte tilsvarende at slik forbehandling har liten begrensende effekt på allergi-liknende reaksjoner, sannsynligvis ikke påvirker alvorlighetsgraden av senere reaksjoner og ikke forebygger alle reaksjoner. Gjentakelse av allergi-liknende reaksjon til tross for forbehandling («breakthrough reactions») forekommer, har vanligvis samme alvorlighet som første reaksjon, og kan også være livstruende. Denne kilden oppgir at anslagsvis 50,000 høy-risiko pasienter må forbehandles med glukokortikoider for å forhindre ett dødsfall forbundet med allergi-liknende reaksjon etter administrasjon av lavosmolære ikke-ioniske kontrastmidler (10).

Disse kildene beskriver lite alvorlige bivirkninger forbundet med selve forbehandlingen når den gis uten samtidig innleggelse i sykehus, men pasienter med risikofaktorer/sårbarhet relatert til glukokortikoid-bruk er ekskludert fra studien vurdert å være av størst relevans for spørsmålsstiller (4).

Nytten av å gi forbehandling med metylprednisolon til pasienter med uspesifisert alvorlig behandlingstrengende allergisk disposisjon eller allergisk utløst behandlingstrengende astma fremstår følgelig ikke å være overbevisende dokumentert på populasjonsnivå.

RELIS har i en tidligere utredning uttalt at profylaktisk bruk av kortikosteroider og/eller antihistaminer hos pasienter som tidligere har reagert på kontrastmidler er kontroversielt, og at det ikke er overbevisende kliniske data som viser at slik premedikasjon forhindrer alvorlige reaksjoner (12).

KONKLUSJON
Risikoen ved forbehandling med metylprednisolon slik den er beskrevet her er trolig beskjeden. Alvorlige bivirkninger ved sporadisk bruk av glukokortikoider kan imidlertid ikke utelukkes, særlig hos pasienter med individuelle risikofaktorer og sårbarhet. Nytten av å gi slik forbehandling til pasienter med uspesifisert økt risiko for allergi-liknende reaksjon i forbindelse med intravaskulær administrasjon av kontrastmidler fremstår ikke å være overbevisende dokumentert på populasjonsnivå.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Medrol. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. oktober 2016).
2. Davenport MS, Mervak BM et al. Indirect Cost and Harm Attributable to Oral 13-Hour Inpatient Corticosteroid Prophylaxis before Contrast-enhanced CT. Radiology 2016; 279(2): 492-501.
3. Lasser EC, Berry CC et al. Pretreatment with corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material. N Engl J Med 1987; 317(14): 845–849.
4. Lasser EC, Berry CC et al. Pretreatment with corticosteroids to prevent adverse reactions to nonionic contrast media. Am J Roentgenol 1994; 162(3): 523–526.
5. Katayama H, Yamaguchi K et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology 1990; 175(3): 621–628.
6. Morcos SK. Review article: Acute serious and fatal reactions to contrast media: our current understanding. Br J Radiol 2005; 78(932): 686–693.
7. Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(3): 341–348.
8. Yocum MW, Butterfield JH et al. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: A population-based study. J Allergy Clin Immunol 1999; 104(2 Pt 1): 452–456.
9. Wang CL, Cohan RH et al. Frequency, outcome, and appropriateness of treatment of nonionic iodinated contrast media reactions. Am J Roentgenol 2008; 191(2): 409–415.
10. Davenport MS, Cohan RH. The Evidence for and Against Corticosteroid Prophylaxis in At-Risk Patients. Radiol Clin North Am 2017; 55(2): 413-421.
11. Tramèr MR, von Elm E et al. Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review. BMJ 2006; 333(7570): 675.
12. RELIS database 2013; spm.nr. 3706, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)