Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metylfenidat og hyperseksualitet/tendens til overgrep



Fråga: Det vises til en artikkel av Thore Langfeldt som mener at det er sammenheng mellom bruk av metylfenidat og hyperseksualitet/tendens til overgrep. Han beskriver også kasus til en gutt der symptomer på hyperseksualitet forsvant etter seponering av metylfenidat (Concerta). Har dere noe kommentar/ finner dokumentasjon angående dette?

Svar: I Tidsskrift for Norsk psykologforenings augustnummer ble det publisert et debattinnlegg av Thore Langfeldt med tittelen ADHD, metylfenidat og seksuelle overgrep (1). Langfeldt angir med referanse til egen praksis at nærmere 80% av barn og unge som har vært seksuelt pågående eller begått overgrep mot mindre barn gikk på metylfenidat og reiser spørsmålet om seksuelle overgrep kan knyttes til bruken av legemidlet eller om andre forklaringer kan ligge til grunn. Langfeldt skriver videre at det ikke finnes artikler i internasjonal litteratur som belyser overgrepsproblematikk og bruk av ADHD-medisiner, men refererer litteratur som beskriver sammenheng mellom metylfenidat og seksuelt aktiveringsnivå og forklaringsmodeller som postulerer at en slik effekt kan være dopaminmediert. Langfeldt etterlyser mer forskning, maner til forsiktighet ved bruk av metylfenidat, men drøfter ikke nærmere hvilke andre forhold som eventuelt kan forklare observasjonene.

Som det også påpekes i Langfeldts innlegg omfatter angivelsen av relevante bivirkninger i Felleskatalogen og den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for metylfenidat bare forstyrrelser i libido. Dette angis som sjeldent (<0,1%) (2, 3). I desember 2013 advarte amerikanske legemiddelmyndigheter, på bakgrunn av 15 meldte tilfeller, mot muligheten for en årsakssammenheng mellom priapisme og bruk av metylfenidat (4, 5). Europeiske legemiddelmyndigheter har foreløpig ikke fattet noen beslutning med hensyn til denne problemstillingen, men har bedt produsenten om utfyllende informasjon (6).

Ved søk i medisinske litteraturdatabaser (Medline, EMbase) har vi identifisert to kasuistikker som beskriver hyperseksualitet ved bruk av metylfenidat. En av disse er også omtalt av Langfeldt.

I 2007 beskrev Bilgiç og medarbeidere en syv år gammel jente med mild mental utviklingshemming som begynte å masturbere 2-3 ganger daglig etter oppstart av behandling med metylfenidat. Doseøkning førte til markert forverring og nysgjerrighet omkring seksuelle spørsmål. Etter seponering forsvant symptomene i løpet av en uke (7).

To år senere beskrev Coskun og Zoroglu en åtte år gammel gutt som utviste hyperseksuell adferd etter oppstart av behandling med metylfenidat. Pasienten tok ikke metylfenidat på lørdager og det ble rapportert at symptomene nærmest var fraværende denne dagen. Etter seponering forsvant adferden i løpet av dager (8).

I Coskun og Zoroglus artikkel beskrives også en 15 år gammel gutt som fikk gjentatte spontane ereksjoner opptil ti ganger daglig etter å ha started behandling med metylfenidat. Pasienten benektet seksuell opphisselse eller hyperseksuell adferd. Etter seponering forsvant symptomene i løpet av dager (8). Slike tilfeller er også rapportert av andre (9).

Til Verdens Helseorganisasjon (WHO) sin internasjonale bivirkningsdatabase* er det til sammen meldt fire tilfeller hvor hyperseksualitet hos barn mistenkes å kunne være relatert til bruk av metylfenidat. Om man legger til tilfeller klassifisert som økt libido blir tallet åtte. Sett i forhold til den omfattende bruken av metylfenidat på verdensbasis, er dette et påfallende lavt antall. Tilsvarende tall for priapisme er 29 meldinger. I tillegg kommer 21 meldinger om spontan, smertefull eller økt ereksjon - også dette påfallende lavt om man tar høyde for medieomtalen etter advarselen fra amerikanske legemiddelmyndigheter omtalt over (4, 10).

Det finnes flere studier hvor man har søkt å finne effekten av metylfenidat og andre sentralstimulerende stoffer på ulike modeller for seksuell opphisselse og lyst. Dette er nødvendigvis studier av voksne. Det er også presentert mekanistiske forklaringsmodeller, hvor det hovedsakelig pekes på de sentralstimulerende midlenes effekt på frigjøring av dopamin og dopaminets stimulerende effekt på seksuell lyst/libido (11-13). Disse studienes relevans når det gjelder den aktuelle problemstillingen er vanskeligere å vurdere.

Vurdering
Hyperseksuell atferd hos barn og ungdom er ikke entydig definert, Dette gjør at det blir vanskelig å indentifisere individer med tilstanden i fra normalvarianter av seksuell atferd (14, 15). Dette vanskeliggjør diagnostikken, og kan bidra til underdiagnostikk av tilstanden. Det kliniske bildet forstyrres ytterligere av at vanlige komorbide tilstander ved ADHD som atferdsforstyrrelser og autisme samt differensialdiagnostiske tilstander som mani også kan ledsages av hyperseksualitet.

Hyperseksualitet er assosiert med bruk av legemidler eller rusmidler som primært virker ved å øke det synaptiske nivået av dopamin som for eksempel metylfenidat. Det er imidlertid rapportert tilfeller hvor hyperseksuell atferd har vært observert ved bruk av anti-psykotika, anti-depressiva og anti-konvulsiva/steminingsstabiliserende (16-19). Dette indikerer at ulike farmakologiske mekanismer kan bidra til å fremprovosere hyperseksuell atferd. Noe som igjen kan indikere at ulike mekanismer bidrar til å fremprovosere denne type atferd

Siden litteraturen som bekrefter Langfeldts inntrykk fra egen praksis er relativt beskjeden, må sammenhengen mellom bruk av metylfenidat og hyperseksualitet/tendens til overgrep oppfattes som en hypotese. De publiserte kasuistikkene er overbevisende med hensyn på tidsmessig sammenheng og positive prøveseponeringer/reeksponeringer. At det finnes så vidt få beskrivelser av slike bivirkninger på tross av omfattende bruk over mange tiår, gjør det likevel rimelig å mistenke at bivirkningen må være sjelden og formodentlig fordre en spesiell sårbarhet/predisposisjon. Følgelig blir et uavklart spørsmål til Langfeldt observasjoner fra egen praksis, hvorvidt det er behandlingen med metylfenidat som har utløst de seksuelle overgrepene, eller om mange av barna som begår slike handlinger har en tilgrunnliggende adferdslidelse som i dag medisineres med metylfenidat. Altså hvorvidt det foreligger konfunderende faktorer.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referenser:
  1. Langfeldt T. ADHD, metylfenidat og seksuelle overgrep. Tidsskr Nor psykologforen 2016; 53(8): 644-5.
  2. Felleskatalogen AS. Ritalin. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 22. januar 2015).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22. juli 2015).
  4. U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA Drug Safety Communication: FDA warns of rare risk of long-lasting erections in males taking methylphenidate ADHD medications and has approved label changes. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM378835.pdf (Publisert: 17. desember 2013).
  5. RELIS database 2014; spm.nr. 4880, RELIS Midt-Norge. https://relis.no/sporsmal_og_svar/4-4880
  6. European Medicines Agency (EMA). PRAC recommendations on signals Adopted at the PRAC meeting of 4-8 July 2016. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/PRAC_recommendation_on_signal/2016/07/WC500210321.pdf (Publisert: 21. juli 2016).
  7. Bilgiç A, Gürkan K, Türkoglu S. Excessive masturbation and hypersexual behavior associated with methylphenidate. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46(7): 789-90.
  8. Coskun M, Zoroglu S. A report of two cases of sexual side effects with OROS methylphenidate. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19(4): 477-9.
  9. Gumustas F, Yulaf Y. A case report of sexual side effect with sustained release methylphenidate. Conference: 5th International Congress on Psychopharmacology and International Symposium on Child and Adolescent Psychopharmacology Turkey 2013. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni - Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2013; 23(Supplement 1): S221.
  10. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 29. august 2016).
  11. Schmid Y, Hysek CM et al. Effects of methylphenidate and MDMA on appraisal of erotic stimuli and intimate relationships. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25(1): 17-25.
  12. Volkow ND, Wang GJ et al. Stimulant-induced enhanced sexual desire as a potential contributing factor in HIV transmission. Am J Psychiatry 2007; 164(1): 157-60.
  13. Stahl SM. The psychopharmacology of sex, part 2: effects of drugs and disease on the 3 phases of human sexual response. J Clin Psychiatry 2001; 62(3): 147-8.
  14. El-Gabalawi F, Johnson RA. Hypersexuality in inpatient children and adolescents: recognition, differential diagnosis, and evaluation. CNS Spectr 2007;12 (11): 821-7.
  15. Adelson S, Bell R et al. Toward a definition of &quot;hypersexuality&quot; in children and adolescents. Psychodyn Psychiatry 2012; 40(3): 481-503.
  16. Myers WC, Carrera F. Carbamazepine-induced mania with hypersexuality in a 9-year-old boy. Am J Psychiatry 1989; 146(3): 400.
  17. Hergüner S. Excessive masturbation associated with olanzapine in a pediatric case. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010; 34(7): 1349-50.
  18. Sharkey L, O&#039;Donovan A. Sexual disinhibition induced by risperidone in a child. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002 ;12(4): 367
  19. Nguyen M, Murphy T. Mirtazapine for excessive masturbation in an adolescent with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(8): 868-9.