Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Leflunomid og negleforandringer



Fråga: En kvinne i 60-årene med artritt har blitt behandlet med leflunomid (Arava) i omtrent ett år. Etter dette har hun opplevd negleforandringer på enkelte fingernegler med peeling og avflaking av nesten hele neglen. I preparatomtale står det at leflunomid kan gi negleforandringer uten at dette er nærmere spesifisert. Er slike negleforandringer registrert som bivirkning av leflunomid?

Svar: Negleforandringer ved leflunomidbehandling er sparsomt beskrevet i medisinsk litteratur. I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er negleforandringer ikke omtalt (1), men i den amerikanske SPCen angis neglepåvirkning som en bivirkning rapportert hos 1-3% av pasienter med revmatoid artritt (RA) behandlet med leflunomid i kliniske forsøk (2).

I en enkeltrapport fra Tyrkia er det beskrevet forandringer lignende de man ser ved neglsopp ved leflunomidbehandling hos en pasient med revmatoid artritt (3). I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det omkring 30 rapporter hvor ulike negleforandringer, inkludert symptomer som kan minne om det beskrevne, er satt i mistenkt sammenheng med bruk av leflunomid. Opplysning om bruk av andre legemidler, samt vurdering av årsak eller sannsynlighet for sammenheng mellom bivirkningen og legemiddelbruken er mangelfull i dette materialet. Tallene sier heller ingen ting om frekvensen av de meldte bivirkningene (4).

En studie har vist en betydelig økt forekomst av leflunomidbivirkninger hos pasienter med CYP1A2*1F-allelet (5). Dette enzymet bidrar i metabolismen av leflunomid, men det er uklart hva dette innebærer eller om det er gjelder for den aktuelle pasienten. Det ikke angitt hvilken artritt-type pasienten har. Ved psoriasisartritt kan det forekomme negleaffeksjon som lesjoner i form av pitting, fortykking, separasjon fra den subunguale sengen og kantdannelse i negleplaten - de samme forandringene som ved psoriasis uten artritt (6, 7). Nyoppstått eller forverret psoriasis kan oppstå ved leflunomidbehandling (1).

Andre bindevevssykdommer, inkludert artritter, er også assosiert med negleaffeksjon i noen tilfeller (8, 9), og det kan ikke utelukkes at pasientens negleforandringer er et nytt symptom, eller forverring av tilgrunnliggende sykdom. Leflunomid er et immunsuppressivt legemiddel og kan følgelig øke mottakeligheten for infeksjoner, inkludert soppinfeksjoner (1). Dersom det ikke er gjort, kan det være nyttig å avklare om det kan foreligge soppsykdom i neglene.

KONKLUSJON
Det foreligger et fåtall rapporter på negleaffeksjon ved leflunomidbehandling, og neglepåvirkning ble registrert hos 1-3% av leflunomidbehandlede pasienter i kliniske forsøk. Leflunomid øker infeksjonsrisikoen, og en eventuell neglesoppinfeksjon kan ha gitt pasientens symptomer. Andre årsaker kan heller ikke utelukkes, og negleforandringene kan skyldes pasientens underliggende sykdom.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Arava. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. juni 2016).
  2. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Arava. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: 31. august 2010).
  3. Sabancilar E, Senel E. Onycomycosis-like nail deformity caused by leflunomide treatment: Case report (abstract). Turkiye Klinikleri Dermatoloji 2014; 24(1): 32-4.
  4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 13. februar 2017).
  5. Grabar PG, Rozman B et al. Genetic polymorphism of CYP1A2 and the toxicity of leflunomide treatment in rheumatoid arthritis patients. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64(9): 871-6.
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Psoriasisartritt. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. desember 2016).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. Negleforandringer. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 26. juli 2016).
  8. Tunc SE, Ertam T et al. Nail changes in connective tissue diseases: do nail changes provide clues for the diagnosis? J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21(4): 497–503.
  9. Elmansour I, Chiheb S et al. Nail changes in connective tissue diseases: a study of 39 cases. Pan Afr Med J 2014; 18: 150.