Celekoksib, forsiktighetstregler og kombinasjon med ASA
Fråga: En pasient bruker celekoksib (Celebra) 200 mg mot nakkesmerter, uspesifikke smerter, antagelig slitasje, ingen leddgikt. Er det noen spesielle forsiktighetstregler for celekoksib med tanke på blodtrykk og nyrer? Hvordan er det å kombinere celekoksib med acetylsalisylsyre (Albyl-E)?
Svar: Forsiktighetstregler for celekoksib
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for Celebra er forsiktighetsregler beskrevet. Celekoksib er en selektiv cyklooksygenase-2-(COX-2-)-hemmer. Legemiddelmyndighetene har gitt advarsel om bruk av koksiber hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag, og at varsomhet skal anvendes i forskrivning av slike legemidler til pasienter med risikofaktorer for hjerte- og karsykdom som hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes og røyking, samt hos pasienter med perifer vaskulær sykdom. En god klinisk anbefaling bør være at forskrivning av koksiber og NSAID generelt må veies mot risiko for alvorlige bivirkninger, særlig kardiovaskulære og gastrointestinale (1, 2).
Økt antall alvorlige kardiovaskulære hendelser, hovedsakelig hjerteinfarkt, er observert i en placebokontrollert langtidsstudie hos personer med sporadisk adenomatøse polypper som ble behandlet med celekoksib 200 mg to ganger daglig og 400 mg to ganger daglig sammenlignet med placebo. Fordi kardiovaskulær risiko ved bruk av celekoksib kan øke med dose og behandlingsvarighet, skal kortest mulig behandlingsvarighet og laveste effektive døgndose benyttes (1). Bivirkningsrisikoen for NSAIDs gjelder trolig allerede fra første tablett, slik at korte kurer ikke nødvendigvis gir noen risikoreduksjon for disponerte pasienter (2). Pasientens behov for symptomlindring og effekten av behandling skal revurderes jevnlig. Pasienter med vesentlige risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser (for eksempel hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking) skal kun behandles med celekoksib etter nøye vurdering (1).
NSAIDs, inklusive celekoksib, kan føre til nyretoksisitet. Kliniske studier med celekoksib har vist renale effekter liknende de som er observert med andre NSAIDs. Pasienter med størst risiko for nyretoksisitet er de som har nedsatt nyrefunksjon, hjertesvikt, leverdysfunksjon, de som bruker diuretika, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister og eldre. Slike pasienter bør følges nøye mens de behandles med celekoksib (1).
Celekoksib og ASA i kombinasjon
En rekke farmakodynamiske studier har undersøkt hvorvidt NSAIDs påvirker den platehemmende effekten av lavdose acetylsalisylsyre (ASA). Noen epidemiologiske studier, men ikke andre, har vist at ikke-selektive NSAIDs reduserer lavdose ASA's beskyttende effekt på hjertet. Naproksen og indometacin kan motvirke den platehemmende effekten av ASA. Virkningene av ibuprofen er mindre klar, og kan være relatert til rekkefølgen av medikament administrering. Celekoksib 200 mg to ganger daglig, diklofenak 75 mg to ganger daglig, etorikoksib 120 mg daglig, parekoksib 40 mg to ganger daglig, har alle vist seg ikke å endre den platehemmende effekten av ASA i doser på 75 til 325 mg daglig. Videre er visse NSAIDs, spesielt koksibene, assosiert med økt risiko for blodpropp og muligens økt risiko for død dersom pasienter med tidligere hjerteinfarkt behandles med disse (3).
Kombinert bruk av NSAIDs og lavdose ASA øker risikoen for gastrointestinale blødninger. Dette synes også å gjelde for koksibene. En case-kontroll-studie fant at koksiber brukt alene var assosiert med en lavere risiko for øvre gastrointestinal blødning enn det som finnes med ikke-selektive NSAIDs. Når koksiber ble gitt med lav-dose aspirin, hadde den gastrointestinale fordelen til koksib en tendens til å forsvinne. Pasienter som tar lavdose ASA (325 mg eller mindre daglig) med celekoksib hadde en høyere frekvens av gastrointestinale komplikasjoner enn de som tar celekoksib alene. Dessuten var det ingen forskjell i frekvens av gastrointestinale komplikasjoner mellom de lavdose ASA med celekoksib og de som tar lavdose ASA med ibuprofen eller diklofenak (3).
KONKLUSJON
Generelt gjelder for celekoksib at man skal benytte kortest mulig behandlingsvarighet og laveste effektive døgndose. Bivirkningsrisikoen for NSAIDs gjelder trolig allerede fra første tablett, slik at korte kurer ikke nødvendigvis gir noen risikoreduksjon for disponerte pasienter. Legemiddelmyndighetene har gitt advarsel om bruk av koksiber hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag, og at varsomhet skal anvendes i forskrivning av slike legemidler til pasienter med risikofaktorer for hjerte- og karsykdom som hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes og røyking, samt hos pasienter med perifer vaskulær sykdom. Kliniske studier med celekoksib har vist renale effekter liknende de som er observert for andre NSAIDs. Pasienter med størst risiko for nyretoksisitet skal følges nøye dersom de behandles med celekoksib. Celekoksib er ikke vist å endre den platehemmende effekt av lavdose ASA. Kombinert bruk av NSAID, inkludert koksiber, og lavdose ASA øker risikoen for gastrointestinale blødninger.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Celebra. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2016).
- Roland, PD. NSAIDs: «Det er fali’ det!». Utposten 2015; 1: 52-3. https://relis.no/Publikasjoner/2015/NSAIDs_Det_er_fali_det/ (Publisert: 23. februar 2015).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 21. februar 2017).