Escitalopram og mirtazapin ved graviditetsønske
Fråga: Pasienten har tidligere vært behandlet med escitalopram (Cipralex) og mianserin (Tolvon) mot angst og søvnvansker over tid. Er det tilrådelig å bytte til mirtazapin (Remeron) sammen med escitalopram ved graviditetsønske?
Svar: Det bør gjøres en individuell nytte-risiko vurdering av hvorvidt en kvinne med svangerskapsønske skal behandles med antidepressiva eller ikke. Ikke-medikamentell behandling er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer. Depresjoner hos gravide kvinner blir behandles fordi ubehandlet sykdom i seg selv kan ha store negative konsekvenser for mor og barn. Det anbefales å velge et antidepressivum som kvinnen tidligere har hatt eller har god effekt av.
Escitalopram ved graviditet
SSRI er førstevalget ved behov for antidepressiva i svangerskapet eller ved graviditetsønske. Blant SSRIene er førstevalgene citalopram og sertralin. Til tross for et betydelig antall studier og eksponerte gravide er det fortsatt uavklart om behandling med SSRI gir en reell økning i risiko for fosterskadelige effekter. Tilgjengelige studier gir noe motstridende resultater med tanke på risiko for effekter på fosteret, men risikoen er trolig liten. De motstridende resultatene kan muligens forklares med at det er vanskelig å skille mellom effektene av den underliggende sykdommen og legemiddeleffekter. Når det gjelder valg av SSRI er det ut fra dagens kunnskap vanskelig å rangere enkeltlegemidler, da det ikke kan utelukkes at de observerte effektene er gruppeeffekter av SSRI (1-4).
Ifølge Norsk legemiddelhåndbok har flere studier med ulike SSRI ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt eller mentale utviklingsforstyrrelser, men nyere undersøkelser med paroksetin har vist økt risiko for hjertemisdannelser. Bruk av SSRI i slutten av svangerskapet kan i sjeldne tilfeller føre til pulmonal hypertensjon hos barnet, samt abstinenssymptomer (5).
Mirtazapin ved graviditet
Mirtazapin kan brukes til gravide dersom slik behandling vurderes som nødvendig. Det er ikke vist at mirtazapin er fosterskadelig, men det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å utelukke sjeldne effekter. Generelt er det vist lite fosterskadelige effekter av andre antidepressiva enn SSRI, men disse er mindre undersøkt enn SSRI og man er derfor mer tilbakeholden med bruk, spesielt i tidlig graviditet. Risikoen for misdannelser av mianserin, mirtazapin, venlafaksin, bupropion og trisykliske antidepressiva (TCA) synes å være lav, selv om det er rapporter om hjertemisdannelser for sistnevnte. Manglende dokumentasjon gjør det imidlertid vanskelig å trekke entydige konklusjoner og skille mellom hva som skyldes grunnsykdommen og hva som eventuelt kan skyldes legemidlene. Mirtazapin er et forholdsvis nytt legemiddel, og det foreligger begrenset dokumentasjon på sikkerhet ved bruk av mirtazapin under graviditet. De tilgjengelige dataene som finnes tyder ikke på at mirtazapin øker risikoen for misdannelser. Enkelte forfattere har reist spørsmål om det muligens foreligger en assosiasjon mellom mirtazapin-bruk og økt risiko for spontanabort og prematur fødsel. Det trengs imidlertid flere studier for å bekrefte eller avkrefte en slik sammenheng (1, 6, 7). Norsk legemiddelhåndbok angir at erfaring med bruk hos gravide er begrenset (5).
Bruk av antidepressiva generelt ved slutten av svangerskapet kan gi neonatale adaptasjonsreaksjoner hos barnet, som pustebesvær og nyfødtkramper. Det er derfor behov for ekstra oppfølging av barnet i denne perioden (1). Det foreligger ingen farmakokinetiske interaksjoner mellom escitalopram og mirtazapin (8), og legemidlene kan kombineres uten mistanke om farmakodynamiske interaksjoner.
KONKLUSJON
SSRI er førstevalget ved behov for antidepressiva i svangerskapet eller ved graviditetsønske. Mirtazapin kan brukes til gravide dersom slik behandling vurderes som nødvendig. Det er ikke vist at mirtazapin er forsterskadelig, men det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å utelukke sjeldne effekter.
- RELIS database 2016; spm.nr. 4408, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2016; spm.nr. 11231, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Lexicomp in UpToDate. Escitalopram: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 21. februar 2017).
- RELIS database 2015 ; spm.nr. 5564, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G7 Graviditet og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 11. desember 2015).
- RELIS database 2014; spm.nr. 3852, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Lexicomp in UpToDate. Mirtazapine: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 21. februar 2017).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 21. februar 2017).