Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Astma og forsiktighetsregler for kodein



Fråga: En pasient med astma (som reagerer på NSAIDs) spør om paracetamol + kodein (Altermol) er kontraindisert siden det står på pakningen: "Bruk ikke Altermol dersom du har astma...hvis ikke legen din har forskrevet det". Opioder har respirasjonsdempende effekt, men hvor sterk må den være for å si at pasienter med astma skal ikke bruke legemidlet? Dette er vel en forsiktighetregel og ikke en kontraindikasjon?

Svar: Formuleringen i pakningsvedlegget til Altermol er: "Rådfør deg med lege, apotek eller sykepleier før du bruker Altermol dersom du har astma". I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er formuleringen som følger: "Forsiktighet bør utvises ved akutt bronkial astma" (1). For det tilsvarende preparatet Pinex Forte er det i pakningsvedlegget angitt: "Bruk ikke Pinex Forte dersom du har alvorlige astmaanfall eller store pusteproblemer". I SPC står det generelt: "Tilstander der morfin og opioider er kontraindisert er for eksempel akutt astma og respirasjonsdepresjon" (2). For et annet tilsvarende preparat, Paralgin Forte og Paramax Comp, er ikke astma nevnt i verken preparatomtale eller SPC (3, 4).

Til sammenligning er astma heller ikke nevnt i SPC for morfin tabletter, men alvorlige respirasjonsvansker er angitt som kontraindikasjon. I pakningsvedlegget oppfordres det til å "rådføre seg med lege eller apotek før man bruker morfin tabletter dersom man har nedsatt lungekapasitet" (5). Astma er heller ikke nevnt i pakningsvedlegg eller SPC for preparater med bare paracetamol (6). Forsiktighet ved bruk av paracetamol for astmatikere er ikke anbefalt av noen kilder (7).

NSAID-utløst astma skyldes bronkokonstriksjon som følge av legemidlenes prostaglandinhemmende effekt på syklooksygenase (COX)-enzymer (8). Den respirasjonsdempende effekten av opioider skyldes agonistisk binding til my-reseptorer, noe som nedsetter respirasjonssenterets følsomhet for karbondioksid (9). Det er følgelig ingen grunn til å tro at opioder skal kryssreagere og gi lignende reaksjon som NSAIDs hos astmatikere eller allergikere. Fra et farmakologisk synspunkt er det naturlig å anta at bakgrunnen for å nevne astma som en forsiktighetsregel ved bruk av preparater som inneholder paracetamol + kodein er opioiders respirasjonsdempende effekt. Hos astmatikere må det da foretas en vurdering av den aktuelle pasientens lungekapasitet og forventet respirasjonsdempende effekt av forskrevet dosering med paracetamol + kodein. Herunder forståelsen av at ultraraske omsettere med hensyn på CYP2D6 vil få betydelig større effekt av kodein (via morfin) enn langsomme omsettere. Kodein affiserer for eksempel ikke respirasjonen hos langsomme omsettere, slik man ser hos raske omsettere (10, 11). Dersom lege som er kjent med pasientens astma har forskrevet et preparat med paracetamol + kodein vil man forvente at disse vurderingene er gjort.

Vurdering
Astma er ikke en generell kontraindikasjon for bruk av preparater med paracetamol + kodein. At det for noen preparater angis som en forsiktighetsregel skyldes sannsynligvis opioiders kjente respirasjonsdempende effekt. Det er uheldig at preparater med samme innhold har ulike formuleringer omkring kontraindikasjoner og forsiktighetsregler, da det kan føre til usikkerhet hos både pasienter og helsepersonell. Pakningsvedlegg og SPC godkjennes av Statens legemiddelverk, til dels på bakgrunn av dokumentasjon som er unntatt offentlighet, inkludert for RELIS. Det er ikke sikkert at det er tilfelle for akkurat denne problemstillingen, men spørsmål om hvorfor (ikke) noe er angitt og med hvilken ordlyd for de enkelte preparatene må rettes til Statens legemiddelverk eller produsenten(e). I noen tilfeller vil også tidspunktet for første gangs registrering kunne være av betydning for hvor detaljert en preparatomtale er ettersom lovverket har endret seg på flere punkter opp gjennom årene.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Altermol. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. januar 2017).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pinex Forte. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. januar 2017).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralgin Forte. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. oktober 2014).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paramax Comp. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. april 2016).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Morfin tabletter. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. juli 2016).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paracet. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. juni 2015).
  7. RELIS database 2010; spm.nr. 6104, RELIS Vest. (www.relis.no)
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 20. januar 2017).
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Opioidanalgetika. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 31. oktober 2016).
  10. Helland A, Spigset O et al. Problem forte – er kombinasjonen paracetamol og kodein rasjonell? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(16): 2084-7.
  11. Crews KR, Gaedigk A et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450 2D6 genotype and codeine therapy: 2014 update. Clin Pharmacol Ther 2014; 95(4): 376-82.