Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av salbutamol inhalasjon til små barn



Fråga: Apoteket har fått flere resepter på salbutamol (Ventoline) inhalasjonsaerosol 0,1 mg/dose (=100 mikrogram/dose) til små barn på 1-2 år, hvor doseringen som er angitt er 1-2 doser ved behov inntil 12 ganger daglig. Barnelege har angitt at salbutamol inhalasjon kan gjentas annenhver time, men vi klarer ikke å finne dokumentert grunnlag for denne doseringen. Kunne dere hjelpe oss?

Svar: I Den norske barnelegeforenings akuttveileder i pediatri er det for milde til moderate astmaanfall angitt dosering av salbutamol som følger:
Selektiv beta-2-agonist (SABA) inhalasjon (kan gjentas hvert 20. minutt den første timen):
A. Salbutamol spray 0,1 mg/dose gitt med maske og kolbe: Doseres 1 puff/10 kg. Kan gjentas liberalt.
B. Salbutamol inhalasjonsvæske, ferdige ampuller (2,5 ml) i nebulisator: Dosering til barn <2 år: 1,25 mg.
Alternativ til sykehusinnleggelse er fortsatt inhalasjonsbehandling med salbutamol hjemme inntil cirka hver tredje time. Som tillegg til dette er det angitt at man ved hyppig bruk av salbutamol bør observere serumnivå av kalium (1).

Den norske akuttveilederen i pediatri er blant annet basert på det internasjonale samarbeidet Global Initiative for Asthma (GINA) og britiske retningslinjer (2, 3). I de britiske retningslinjene understrekes det at doseringen (til barn) må individualiseres basert på alvorligheten av eksaserbasjonen og barnets respons, altså både effekt på symptomer og eventuelle bivirkninger av behandlingen. Det angis videre at man ved alvorlige anfall trygt kan gi enkeltdoser på 100 mikrogram hvert 30.-60. sekund inntil maksimalt 10 doser i påvente av medisinsk assistanse (3).

I monografidatabasen LexiComp er det angitt at ved akutte astmaeksaserbasjoner kan det gis salbutamol 90 mikrogram/dose som inhalasjonsaerosol 4-8 doser hvert 20. minutt i en time, deretter hver 1-4 time(r). Det er likevel understreket at det er begrensede data for barn <4 år og at sentralnervøs stimulering, hyperaktivitet og insomni forekommer hyppigere hos barn enn hos voksne (4). Doseringsanbefalingen er gitt i en amerikansk konsensusrapport fra National Asthma Education and Prevention Program 2007 (6) og det internasjonale Global Initiative for Asthma 2014 (3). I sistnevntes utgave fra 2017 er det angitt at akutte astmaeksaserbasjoner hos barn <5 år skal behandles med salbutamol 100 mikrogram/dose x2 inntil hvert 20. minutt den første timen, deretter 100 mikrogram/dose x2-3 per time. Det understrekes også her at barnet må observeres og behandlingen justeres løpende med hensyn til effekt og bivirkninger underveis (2). Dette er altså doseringsregimer ment for akutte anfall, og ikke rutinemessig og vedvarende behandling av så små barn.

I British National Formulary for Children (BNFC) er det angitt forslag til dosering av salbutamol både intravenøst, via nebulisator, som inhalasjonsaerosol og peroralt. Ved moderat til alvorlig astmaanfall anbefales det for inhalasjonsaerosol 2-10 doser á 100 mikrogram inhalert separat og gjentatt hvert 10.-20. minutt eller ved behov. Ved eksaserbasjoner anbefales 100-200 mikrogram opptil fire ganger daglig (6). Det amerikanske oppslagsverket UpToDate angir at barn med moderate eksaserbasjoner vanligvis trenger SABA inntil hver time. De anbefaler at pasienter som ikke blir tydelig bedre etter flere inhalasjoner eller trenger ny inhalasjon oftere enn annenhver time får kontinuerlig behandling med nebulisator (7). Dette er anbefalinger for behandling i sykehus.

I en brasiliansk studie fant man at oppnådd serumkonsentrasjon ikke skilte seg signifikant når salbutamol ble gitt til barn (1-5 år) som 150 mikrogram/kg i nebulisator eller 50 mikrogram/kg som inhalasjonsaerosol. Maksimal dosering for inhalasjonsaerosol var 10 doser (500 mikrogram) og doseringen ble gitt totalt tre ganger i løpet av en time. Plasmakonsentrasjonen var signifikant lavere for barn <2 år enn for barn >2 år (8).

Disse doseringsanbefalingene indikerer at risikoen for overdosering med salbutamol er relativt liten, og neppe et problem med den angitte ved behovsdoseringen. Kliniske studier på anbefalt dose utført hos barn <4 år med reversibel obstruktiv lungesykdom viser at salbutamol inhalasjonsaerosol har en sikkerhetsprofil som trolig kan sammenlignes med den hos barn >4 år, unge og voksne. De vanligste tegn og symptomer på overdosering med salbutamol er forbigående farmakologiske effekter av beta-agonister som for eksempel tremor, hodepine og takykardi (9). Ved hyppig behandling og ved høye doser salbutamol hos barn øker forekomsten av hypokalemi (9, 10).

Leger har på eget ansvar anledning til å forskrive medikamenter både i annen dosering og på andre indikasjoner enn det produsenten har fått godkjent. Dette er blant annet beskrevet av Raknes i Tidsskrift for den norske legeforening. Dersom en lege velger å forskrive et legemiddel utenfor indikasjon, innebærer det et betydelig ansvar. Hva som til enhver tid er akseptert i det aktuelle fagmiljøet vil være en indikator for hva som er forsvarlig (11). Det vil være vesentlig hva forskriver har informert om doseringen, men at det er angitt ved behov indikerer at dette trolig er ment for relativt kortvarig behandling som alternativ til sykehusinnleggelse.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon eller anbefalinger for den konkrete doseringen 1-2 doser 0,1 mg/dose inntil 12 ganger daglig ved behov for barn på 1-2 år. Det vil likevel være naturlig å kontakte forskriver for å få klarhet i hva som er årsaken og/eller bakgrunnen for forskrivningen, og ikke anbefale pasienten noe annet enn det som er angitt på resepten før forskriver er kontaktet. Det er lite trolig at den angitte doseringen vil medføre risiko for overdosering, men det er også viktig å huske at bivirkninger som sentralnervøs stimulering, hyperaktivitet og insomni forekommer hyppigere hos barn enn hos voksne, og at serumnivå av kalium bør overvåkes ved hyppig bruk av salbutamol. De vanligste tegn og symptomer på overdosering med salbutamol er tremor, hodepine og takykardi.

Referenser:
  1. Den norske barnelegeforening. Akutt astma bronkiale. I: Akuttveileder i pediatri. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/ (Revidert: 2012).
  2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2017. http://www.ginasthma.org/ (Oppdatert: 2017).
  3. Healthcare improvement Scotland. British Guideline on the Management of Asthma. https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/ (Sist oppdatert: september 2016).
  4. Lexicomp in UpToDate. Albuterol (salbutamol): Pediatric drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. februar 2017).
  5. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Clinical Practice Guidelines. https://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines/full-report (Publisert: 2007).
  6. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children2016-2017. Salbutamol.
  7. Sawicki G, Haver K. Acute asthma exacerbations in children: Inpatient management. Version 22.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. desember 2015).
  8. Rotta ET, Amantéa SL et al. Plasma concentrations of salbutamol in the treatment of acute asthma in a pediatric emergency. Could age be a parameter of influence? Eur J Clin Pharmacol 2010; 66(6): 605-10.
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ventoline. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2015).
  10. Hartman S, Merkus P et al. Hypokalaemia in children with asthma treated with nebulised salbutamol. Arch Dis Child 2015; 100(10): 970-2.
  11. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.