Glyseroltrinitrat sublingualt vs. andre steder i munnen
Fråga: Vil glyseroltrinitrat (Nitroglycerin) sublingualtablett ha like god (eller god nok) effekt dersom den ikke legges under tungen, men løses opp et annet sted inne i munnhulen, for eksempel mellom tannkjøtt og kinn?
Svar: Munnslimhinnen er en egnet og foretrukket administrasjonsvei for flere lokalt og systemisk virkende legemidler og i behandling av enkelte sykdommer. Sublingual/bukkal administrering har en rekke fordeler sammenlignet med enteral og parenteral administrering blant annet på grunn av munnslimhinnens gode blodtilførsel; raskt innsettende effekt, økt biotilgjengelighet, det faktum at man unngår førstepassasjemetabolisme og unngår eventuell påvirkning av mat. Absorpsjon av legemidler via munnslimhinnen styres av permeabiliteten til munnslimhinnens membran og de underliggende vevene, de fysikalsk-kjemiske egenskapene til legemidlet og formuleringen. De ulike regionene i munnhulen har ulik evne til absorpsjon av legemiddel. Permeabiliteten varierer innad i munnhulen avhengig av tykkelsen og graden av keratinisering av epitelmembranen. Epitelmembranen er tynnere i den sublinguale regionen sammenlignet med de bukkale regionene, men ingen av disse områdene er keratinisert. Den rikelige blodtilførselen, tynne membranen og den gode permeabiliteten gir rask absorpsjon og følgelig god biotilgjengelighet etter sublingual administrering. Dette gjør at området under tungen er godt egnet for administrering av legemidler hvor vi ønsker umiddelbar, men kortvarig effekt (1).
En av ulempene med sublingual administrering er at området under tungen hele tiden vaskes av spytt og er utsatt for tungens bevegelser. Og det egnes derfor dårlig til administrering av formuleringer hvor man trenger en viss tid for frigjøring av legemidlet.
Produsenten (Takeda) har ingen dokumentasjon på plassering av sublingualtabletten andre steder i munnhulen. Vi har heller ikke funnet noe direkte sammenligning av administrering av glycerolnitrat under tungen og annen plass i munnhulen i litteraturen. Basert på teoretiske prinsipper for sublinguale tabletter og anbefalingene i Martindale mener vi at det ikke vil ha noe å si at tabletten løses i de bukkale regionene mot kinn (2). Glyscerolnitrat sublingualtabletter produsert av Takeda har en formulering som dispergerer og oppløses raskt og fullstendig, og fører videre til rask absorpsjon. Det er derfor etter vår tolkning trolig tilstrekkelig å legge tabletten i munnhulen mot kinn dersom det ikke er mulig eller pasienten ikke ønsker å legge tabletten under tungen (1, 3). Vi vil likevel oppfordre til å administrere tabletten som beskrevet av tilvirker, altså ved plassering av tabletten under tungen (3).
I tillegg vil vi nevne at det i pakningsvedlegget til glyseroltrinitrat (Nitroglycerin) sublingualtablett står at man ikke kan bruke Nitroglycerin Takeda hvis man lider av munntørrhet (4). Vi anbefaler at det gjøres en skjønnsmessig vurdering når det gjelder munntørrhet, og om den er av en slik karakter at sublingualtablettens oppløsningshastighet nedsettes/reduseres.
KONKLUSJON Vi har ikke funnet noe direkte sammenligning av administrering av glycerolnitrat under tungen og annen plass i munnhulen i litteraturen. Pasienten bør oppfordres til å innta sublingualtabletten som beskrevet i den godkjente norske preparatomtalen. Dersom dette ikke er ønskelig eller mulig, anser vi at det trolig vil gi god nok effekt å legge tabletten i munnhulen mot kinn.
Referenser:- Sayeed VA, Ashraf M. Considerations in Developing Sublingual Tablets -An Overview. Pharmaceutical Technology 2014; Volume 38, Issue 11.
- Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Micromedex® 2.0. Nitroglycerin. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. mars 2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nitroglycerin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2016).
- Statens legemiddelverk. Pakningsvedlegg Nitroglycerin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2016).