Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


"Brennende munn syndrom" og autoimmun sykdom av antivirale midler



Fråga: En pasient fikk en måneds behandling med lopinavir/ritonavir (Kaletra) 2x2 og lamivudin/zidovudin (Combivir) 1x2 etter et sprøytestikk. Pasienten hadde den gangen Graves' sykdom og har i ettertid fått annen autoimmun sykdom i tillegg, sannsynligvis dermatomycitt og/eller begrenset sklerodermi. Pasienten har i dag ingen smakssans. Kan sykdomsforløpet ha sammenheng med hennes behandling med de antivirale midlene? Er "Brennende munn syndrom" beskrevet som en bivirkning etter behandling med lopinavir/ritonavir og/eller lamivudin/zidovudin?

Svar: Brennende munn syndrom
Brennende munn syndrom (BMS) er et ideopatisk brennende ubehag eller smerte hos personer med klinisk normal munnslimhinne, hvor medisinske eller dentale årsaker er ekskludert. BMS kjennetegnes av en brennende følelse på lepper, tunge eller i munnhulen, som ikke kan forklares ved hjelp av klinikk eller laboratoriefunn. Ofte er flere typer ubehag knyttet til tilstanden, som brennende fornemmelse i munnhulen, munntørrhet og smaksendring (1, 2).

Årsakene til BMS er ikke fullstendig klarlagt, men både sentrale og perifere årsaker kan være involvert. Mulige årsaker er dysfunksjon av hjernenervene som er knyttet til smak eller smerte i munnhulen, reduksjon i endogent dopamin eller nevrologisk smerte. Personer med BMS synes å ha høyere insidens av munntørrhet enn andre. Selve mengden av spytt synes ikke å være forskjellig fra den hos friske, men sammensetningen av spyttet kan være ulikt (1, 2).

Differensialdiagnoser ved symptomer på BMS er slimhinnesykdom, mangel på enkelte næringsstoffer, infeksjoner (soppinfeksjon i munnen), allergier, tørr munn (på grunn av for eksempel Sjøgrens syndrom, bivirkning av stråling/kjemoterapi/medikamenter eller endret spyttinnhold), hjernenerveskade, bruksisme, glossopharyngeusnevralgi og som bivirkning av legemidler som for eksempel ACE-hemmere, trisykliske antidepressiva eller antikolinergika (1, 2). Teoretisk kan man tenke seg at legemidler som påvirker hjernenerver og/eller spyttkjertlenes funksjon kan gi symptomer som er vanlige ved BMS.

Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for Kaletra angir for kombinasjonspreparatet lopinavir/ritonavir bivirkninger som munntørrhet, smaksforstyrrelser og tap av smaksfølelse som kjente, mindre vanlige (<1%) bivirkninger (3). Oppslagsverket Micromedex angir smaksforstyrrelser som en kjent bivirkning av lopinavir/ritonavir (4). Preparatomtalen for Combivir angir bivirkninger separat for virkestoffene lamivudin og zidovudin, og angir at smaksforandring er en kjent, sjelden (<0,1%) bivirkning av zidovudin (5). Ingen av preparatomtalene angir spesifikt brennende fornemmelse i munnen eller BMS som kjente bivirkninger (3, 5).

Det kan nevnes at BMS angis som en av flere diagnostiske faktorer for den autoimmune sykdommen Sjøgrens syndrom, selv om de viktigste diagnostiske faktorene er tørr munn, tørre øyne, fatigue, samt risikofaktorer som å være kvinne, SLE, systemisk sklerose eller revmatoid artritt, HLA type II, å være i 20 eller 30-årene og post-menopause. Pasienter med symptomer på BMS bør spørres om de har tørre øyne/munn (6).

Spørsmålsstiller angir ikke om symptomene på BMS oppsto under eller etter behandling med antivirale midler. Sammenfall i tid mellom inntak/bruk av legemiddel og mulig bivirkning øker naturligvis sannsynligheten for en årsakssammenheng, men andre mulige årsaker bør også vurderes.

Autoimmune sykdommer
Pasienter med autoimmune sykdommer har generelt en høyere risiko for å få andre autoimmune sykdommer, men det kan ikke utelukkes at nye autoimmune sykdommer kan skyldes pasientens legemiddelbruk. Autoimmune sykdommer, som Graves' sykdom, tyreotoksikose, polymyositt og Guillain-Barré syndrom, har blitt rapportert å forekomme ved immunologisk rekonstituering/reaktivering med både lopinavir/ritonavir og lamivudin/zidovudin. Den rapporterte tiden til utbruddet av autoimmun sykdom etter oppstart med antiviral behandling er variabel, og noen av hendelsene har oppstått mange måneder etter behandlingsstart (3-5, 7).

KONKLUSJON
Brennende munn syndrom er ikke spesifikt angitt som en kjent bivirkning av verken lopinavir/ritonavir eller lamivudin/zidovudin. Smaksforstyrrelser og tap av smakssans er kjente bivirkninger av lopinavir/ritonavir og smaksforstyrrelser er en kjent bivirkning av zidovudin. Andre mulige årsaker til pasientens symptomer på BMS bør også undersøkes. Pasienter med autoimmune sykdommer har generelt en høyere risiko for å få andre autoimmune sykdommer, men det kan ikke utelukkes at nye autoimmune sykdommer kan skyldes pasientens legemiddelbruk.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Brennende munn-syndrom (BMS). http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 23. februar 2016).
  2. Burning mouth syndrome. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. januar 2016).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kaletra. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. februar 2017).
  4. Micromedex® 2.0 (online). Lopinavir/Ritonavir (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 15. mars 2017).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Combivir. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2016).
  6. Sjogren&#039;s syndrome. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. mai 2016).
  7. Micromedex® 2.0 (online). Lamivudin/Zidovudin (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 15. mars 2017).