Medikamentbytte fra aripiprazol depotinjeksjon til klozapin tabletter
Fråga: En pasient med enkel schziofreni med uttalte negative symptomer og stemmehøring har tidligere brukt flere ulike nevroleptika. Disse har blitt seponert grunnet bivirkninger som vektøkning og prolaktinstigning. Hvor lenge bør man vente fra siste apripiprazolinjeksjon (Abilify Maintena) til oppstart med klozapin (Leponex) tabletter? Hvor stor er risikoen for bivirkninger som agranulocytose og hjerteproblemer? Er det noe annet man bør være ekstra oppmerksom på i forbindelse med slikt medikamentbytte?
Svar: Aripiprazol depotinjeksjon (Abilify Maintena) gis hver fjerde uke. Etter administrering av flere doser på 400 mg eller 300 mg av aripiprazol depotinjeksjon er gjennomsnittlig halveringstid for eliminasjon av aripiprazol henholdsvis omtrent 47 og 30 dager, sannsynligvis på grunn av absorpsjonsgradsbegrenset kinetikk. Mindre enn doseproporsjonale økninger i halveringstid observeres etter månedlige injeksjoner (1). Ifølge en produsentuavhengig, nederlandsk byttetabell anbefales opptrapping av klozapin under full aripiprazoldekning i tre uker, for eksempel (2):
- Dag 1: Siste aripiprazol depotinjeksjon
- Dag 3: Klozapin tablett 12,5 mg startes
De neste uker: Trinnvis økning med 25 mg klozapin
- Uke 1-3: Omtrent 25% av måldosen
- Uke 4-6: Omtrent 50% av måldosen
- Uke 7-9: Omtrent 75% av måldosen
- Uke 10: Måldose klozapin
Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for klozapin skal antipsykotika med depotegenskaper (som har myelosuppressivt potensial), ikke tas samtidig med klozapin da de ikke kan fjernes raskt fra kroppen i situasjoner der dette kan være nødvendig, for eksempel ved nøytropeni (3).
Aripiprazol har lav risiko for nøytropeni, angitt som <1% i legemidlets SPC (1). Risikoen for nøytropeni angitt som <10% i SPC for klozapin (3). Forekomsten av agranulocytose ved bruk av klozapin (angis som <1%) og dødeligheten hos de som utvikler agranulocytose har avtatt betydelig siden opprettingen av overvåking av antall hvite blodceller (WBC) og absolutt nøytrofiltall (ANC). Obligatoriske forsiktighetsregler er angitt i SPC for klozapin. Monitoreringen skal fortsette gjennom hele behandlingen og i minst fire uker etter fullstendig seponering av klozapin. Før behandling med klozapin initieres skal pasienten kontrolleres med blodprøve, og det skal tas opp anamnese og gjøres en somatisk undersøkelse. Pasienter med tidligere hjertesykdom eller med unormale kardiale funn må henvises til spesialist for videre undersøkelser, som kan inkludere EKG. Pasienten skal bare behandles med klozapin dersom forventet nytte tydelig veier opp for risikoen (3).
Forlenget QT-tid er rapportert, men angitt med ukjent frekvens i SPC for klozapin. Forlenget QT-tid, med økt risiko for torsades de pointes, gjør at EKG-monitorering bør vurderes før oppstart og underveis ved overgang til klozapin, spesielt hos pasienter som er disponert for forlenget QT-tid. Isolerte tilfeller av hjertearytmier, perikarditt/perikardial effusjon og myokarditt er observert, noen av tilfellene har vært fatale. Takykardi og postural hypotensjon, med eller uten synkope, kan inntreffe, særlig de første ukene av behandlingen. Prevalensen og alvorlighetsgraden av hypotensjonen påvirkes av titreringshastigheten og størrelsen på doseøkningene. Tilfeller av sirkulatorisk kollaps som en følge av uttalt hypotensjon er rapportert, særlig i forbindelse med for rask doseøkning. Mulige alvorlige konsekvenser av dette er hjerte- eller respirasjonsstans (3).
Krampeterskelen reduseres doseavhengig, og myokloniske rykninger eller generaliserte anfall kan induseres ved bruk av klozapin. Disse symptomene inntreffer mer sannsynlig ved raske doseøkninger og hos pasienter med preeksisterende epilepsi. I slike tilfeller bør dosen reduseres og, dersom nødvendig, antikonvulsiv behandling initieres (3).
KONKLUSJON
I en produsentuavhengig, nederlandsk byttetabell anbefales opptrapping av klozapin under full aripiprazoldekning i tre uker. Forekomsten av agranulocytose ved bruk av klozapin angis som mindre vanlig (<1%) og dødeligheten hos de som utvikler agranulocytose har avtatt betydelig siden opprettingen av overvåking av antall hvite blodceller (WBC) og absolutt nøytrofiltall (ANC). Forlenget QT-tid er rapportert med ved bruk av klozapin, og behandlende lege bør vurdere EKG før behandlingsstart, og også underveis hos pasienter som er disponert for forlenget QT-tid. Krampeterskelen kan reduseres ved bruk av klozapin.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify Maintena. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: Februar 2015).
- Psychiatrynet. Aripiprazole LA-Clozapine. http://wiki.psychiatrienet.nl/ (Søk: 17. mars 2017)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Leponex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2016).