Frågedatum: 2017-04-06

RELIS database 2017; id.nr. 6542, RELIS Midt-Norge

Økte leverprøveverdier av deksamfetamin

Fråga: Mann midt i 40-årene med ADHD har vært behandlet i et års tid med deksamfetamin (Attentin) og har fått stigning av gamma-glutamyltransferase (GT, referanse >115 U/L) over tid fra 97 før oppstart til 163 for fire måneder siden og nå til 194. Alaninaminotransferase (ALAT, referanse <70 U/L) har vært normal det siste året, men er nå 175. Aspartataminotransferase (ASAT, referanse <45 U/L) har også steget den siste halvannen måned fra 31 til 81 (mars). Alkalisk fosfatase (ALP) har vært normal og bilirubin (referanse <26 mikromol/L) har vært stabil på 30-28. Kan deksamfetamin være årsak til leverprøveverdiene? Pasienten er asymptomatisk og bruker ikke andre medikamenter. Han angir at han bare bruker små mengder alkohol av og til. Han har brukt ulike sentralstimulerende i mange år.

Svar: Deksamfetamin er ikke ansett å være spesielt levertoksisk, I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er det likevel angitt at det i svært sjeldne tilfeller er sett unormal leverfunksjon som varierer fra økte nivåer av leverenzymer til hepatisk koma. Deksamfetamin er i utgangspunktet ikke godkjent for bruk hos voksne og sikkerhet og effekt av deksamfetamin er ikke fastslått for voksne pasienter (1).

Mindre stigninger i GT kan skyldes enzyminduserende legemidler eller alkohol og kan sees ved leverstuvning. Mindre stigninger i ALAT/ASAT har liten klinisk betydning og er i mange tilfeller selvbegrensende. Synlig ikterus oppstår først når plasmakonsentrasjonen av bilirubin overstiger omtrent 40 mikromol/L (2). Det er vanligvis først når albuminkonsentrasjonen i plasma synker og INR-verdien øker at leverens nedsatte evne til å metabolisere legemidler kan bli av betydning (3). Potensielt levertoksiske legemidler bør seponeres når ALAT øker til mer enn 3-5 ganger, eller alkalisk fosfatase (ALP) øker til mer enn 2-3 ganger øvre grense i referanseområdet. Disse grensene bør ikke oppfattes som absolutte, og både pasientens symptombilde og hvor sterk indikasjonen for fortsatt behandling er bør tas med i vurderingen (4).

Langtidsfordelene ved bruk av deksamfetamin i lengre perioder (over 12 måneder) hos barn og ungdom med ADHD skal revurderes med jevne mellomrom for hver enkelt pasient, med prøveperioder uten legemidlet for å vurdere hvordan pasienten fungerer uten farmakoterapi (1). Dette bør også vurderes for voksne, både for å sikre at legemidlet brukes på en optimal måte og for å sjekke om det fortsatt er signifikante effekter av den pågående legemiddelbehandlingen (5). Dersom leverprøvene normaliseres ved en eventuell prøveseponering vil dette styrke mistanken om en årsakssammenheng mellom pasientens økte leververdier og deksamfetaminbehandlingen.

Vurdering
Deksamfetamin er ikke spesielt levertoksisk, men sjeldne tilfeller av leveraffeksjon er rapportert. Pasientens leverenzymverdier er ikke så høye at de i seg selv krever seponering av behandlingen, men så lenge de stiger bør dette følges nøye. Eventuell seponering bør vurderes ut fra pasientens kliniske situasjon. Et alternativ er å gjennomføre en prøveseponering. Dersom leverprøvene da normaliseres vil dette styrke mistanken om en årsakssammenheng mellom pasientens økte leververdier og deksamfetaminbehandlingen. Andre mulige årsaker til pasientens leveraffeksjon bør også utredes.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Attentin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. august 2016).
2. Norsk forening for medisinsk biokjemi. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. http://brukerhandboken.no/ (Søk: 5. april 2017).
3. Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125(19): 2645-6.
4. Spigset O. Legemiddelutløste leverskader. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118(18): 2805-8.
5. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging IS-2062. http://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd (Utgitt: Desember 2014, sist oppdatert: 24. januar 2017).