Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av intrauterint innlegg



Fråga: Ei dame i 30-årene med kjent Leidenmutasjon (heterozygot), men ikke tidligere blodpropp, vurderes innsetting av intrauterint innlegg, men i tvil om valget mellom kobberspiral, Jaydess og Mirena på grunn av bivirkninger. Hun har i perioder vært plaget med angst, men bruker ingen medikamenter nå. Hun har tidligere hatt kobberspiral, men fikk da større blødninger under menstruasjon og mer smerter. Ett år i tenårene brukte hun p-sprøyte, og fikk da store plager med uren hud og blødninger mer eller mindre kontinuerlig de første månedene, mulig også påvirkning på psyke. Pasienten har nå tendens til uren hud. Hvordan er forskjellen i forhold til sikkerhet mellom Jaydess, Mirena og kobberspiral når det gjelder risiko for graviditet? Er det mindre bivirkninger med Jaydess enn Mirena på grunn av mindre hormonfrisetting? Er da spesielt interessert i bivirkningsprofil i forhold til humørsvingninger/psykiske endringer og akne, samt blødningsmønster. Vil erfaringene med p-sprøyte og bivirkninger tale for at man vil kunne få liknende plager ved bruk av hormonspiral? Er det forskjell mellom de to spiralene når det gjelder risiko for blodpropp ved Leidenmutasjon?

Svar: Norsk elektronisk legehåndbok omtaler valg av prevensjonsmiddel, deriblant ved sykdom eller risikoforhold (1).

Jaydess versus Mirena
Både Jaydess og Mirene er rene gestagenpreparater med innhold av levonorgestrel. Jaydess skiller ut gjennomsnittlig noe mindre levonorgestrel daglig enn Mirena, henholdsvis 6 mikrogram/24 timer versus 14 mikrogram/24 timer. Pearl indeks (PI) (andelen (%) som blir gravid ved ett års bruk) for hormonspiral med levonorgestrel er for Jaydess 0,4 og for Mirena 0,1. For kobberspiral er PI 0,8. Jaydess skiftes hvert tredje år og Mirena skiftes hvert femte, og begge anses sammen med p-stav/p-implantat (PI: <0,1) å være sikre alternativer ved valg av prevensjonsmetoder (1).

Bivirkninger
Hormonspiral med levonorgestrel gir generelt mye lavere systemiske konsentrasjoner enn andre hormonelle prevensjonsmetoder. Ut fra dette synes lavdosert hormonspiral som et rasjonelt valg dersom en ønsker å fortsette med hormonell prevensjon (2). Det vil likevel være vanskelig å forutsi hva den enkelte kvinne vil oppleve av bivirkninger.

RELIS har ved flere anledninger utredet problemstillinger som omhandler bivirkniger av hormonspiral. I en nylig utredning ble det konkludert med at endringer i humør/psyke er rapportert ved bruk av både kombinasjonspreparater med østrogen og gestagen samt for rene gestagenpreparater. Det er foreløpig ikke grunnlag for å si at noen hormonelle prevensjonsmetoder er bedre eller verre enn andre med tanke på slike bivirkninger (2).

Akne regnes som en vanlig bivirkning av rene gestagenpreparater. Akne forbindes først og fremst med den androgene virkningen til gestagener og vil avhenge både av type gestagen og dose. Androgen effekt er høyest for levonorgestrel og noretisteron, mens desogestrel, etonogestrel og medroksyprogesteron har liten eller ingen androgen effekt. Ulike gestagener kan imidlertid virke forskjellig på den enkelte kvinne, slik at et bytte av gestagen kan redusere problemer med akne uavhengig av androgen effekt og dose. Når det gjelder p-stav og p-sprøyte gir disse høyere systemiske konsentrasjoner enn hormonspiralen, men de består av gestagener med lavere androgen effekt enn gestagenet i spiralene. Akne er imidlertid oppgitt å være en vanlig eller svært vanlig bivirkning av både hormonspiral, p-sprøyte og p-stav (3).

I Norsk elektronisk legehåndbok angis at et godt alternativ ved menoragi med eller uten prevensjonsbehov er gestagenholdig livmorinnlegg, som gir opptil 90% redusert blødning, og cirka 30% av kvinnene blir blødningsfrie (1). I følge de godkjente preparatomtalene (SPC) for de aktuelle hormonspiralene, er det angitt at de fleste kvinner opplever forandringer i menstruasjonsmønsteret etter innsetting av hormonspiral (4, 5). De første 90 dagene etter innsetting av hormonspiral (etter menstruasjon) opplever 22% av kvinnene med Mirena forlenget blødning og 67% uregelmessige blødninger. Ved slutten av det første året reduseres andelen til henholdsvis 3% og 19%. Samtidig opplever 0% amenoré og 11% mindre hyppig blødninger de første 90 dagene. Ved slutten av det første året øker denne andelen til henholdsvis 16% og 57% (4). I kliniske studier opplevde 55% av kvinnene med hormonspiralen Jaydess forlenget blødning de første 90 dager, mens i slutten av første året var andelen bare 6%. 39% av kvinnene med Jaydess rapporterte uregelmessige blødninger de første 90 dager, som i slutten av første år med hormonspiral var redusert til 18% (5).

Risiko for blodpropp
Pasienter som er heterozygote for faktor V Leiden har en 3-7 ganger økt tromboserisiko, men mutasjonen synes ikke å gi økt risiko for arteriell tromboemboli (6). Kvinner med økt tromboserisiko som ved heterozygot Leidenmutasjon skal bruke prevensjonsmiddel uten østrogen (7). Norsk Legemiddelhåndbok angir at risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) ikke øker ved bruk av rent gestagen (8). I Metodebok for seksuell helse angis at kvinner med genetisk koagulasjonsfeil som Leidenmutasjon kan bruke alle gestagenprepater (7). En annen kilde, Veileder i gynekologi 2015, angir at pasienter med tidligere DVT eller arvelig trombofili anbefales rene gestagenpreparater hvis redusert blødning er ønskelig, men man anbefaler ikke medroksyprogesteron injeksjon (p-sprøyte). Hormonspiral med levonorgestrel vurderes som det beste alternativet i denne kilden på grunn av primært lokal effekt, men implantater og gestagenpiller angis også å kunne brukes. Hormonfrie alternativer som kobberspiral og kondom kan alltid brukes (9).

Vurdering
Prevensjonsvalg til den aktuelle kvinnen må først og fremst vurderes med tanke på Leidenmutasjon (heterozygot) og økt tromboserisiko. Risikoen for VTE øker ikke ved bruk av rent gestagen. Litteraturen er entydig på at hormonspiral med levonorgestrel er det beste alternativet ved Leidenmutasjon, men implantater og gestagenpiller angis også å kunne brukes. Hormonfrie alternativer som kobberspiral og kondom kan alltid brukes. Hormonspiral med levonorgestrel gir generelt mye lavere systemiske konsentrasjoner enn andre hormonelle prevensjonsmetoder, og med tanke på øvrige hormonelle bivirkninger anses det å være et egnet valg. Man kan likevel ikke forutsi hvilke kvinner som kan få bivirkninger.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Valg av prevensjonsmiddel. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 1. mars 2017).
  2. RELIS database 2016; spm.nr. 11195, RELIS Vest. (www.relis.no).
  3. RELIS database 2015; spm.nr. 9817, RELIS Vest. (www.relis.no).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mirena. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. april 2017).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Jaydess. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. mars 2017).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Faktor V Leiden DNA. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 3. februar 2014).
  7. Sex og samfunn. eMetodebok for seksuell helse. http://www.sexogsamfunn.no/klinikk-og-tilbud/for-helsepersonell/metodebok/ (søk 25. april 2017).
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Gestagen (antikonsepsjon). http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 13. september 2016).
  9. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi 2015: Prevensjon. www.legeforeningen.no (Lest: 25. april 2017).