AT2-blokker ved angioødem utløst av ACE-hemmer?
Fråga: Kvinne i 50-årene med amyloidose og nedsatt nyrefunksjon. Hypertensjon og hyperkolesterolemi. Hun har blitt behandlet med lisinopril/hydroklortiazid (Zestroretic Mite) i omtrent 20 år. Etter en pause fra denne utviklet hun ved reoppstart raskt angioødem. Hun har nå brukt kandesartan (Atacand) i omtrent to uker. Er det fare for utvikling av angioødem? Burde hun byttes til alternativ blodtrykksbehandling med lavere risiko for angioødem?
Hun har tidligere brukt atorvastatin (Lipitor), men denne er seponert på grunn av muskelplager. Ved overgang til fluvastatin (Lescol) utviklet hun blemmer og utslett som måtte behandles med steroid og antihistamin. Ved bruk av ezetimib (Ezetrol) fikk hun også utslett, og hun får per i dag ingen behandling for sin hyperkolesterolemi. Ikke påvist homozygot familiær hyperkolesterolemi. Hvilke behandlingsvalg kan være aktuelle?
Svar: Angioødem, ACE-hemmere og AT2-blokkere
Angioødem (angionevrotisk ødem) er en kjent bivirkning ved bruk av hemmere av angiotensin konverterende enzym (ACE-hemmere). I samtlige preparatomtaler for ACE-hemmere er både arvelig/idiopatisk angionevrotisk ødem og angioødem i tilknytning til tidligere behandling med ACE-hemmer angitt som kontraindikasjoner. Pasienter som har utviklet angioødem under behandling med ACE-hemmer skal ikke eksponeres for ACE-hemmere igjen. Angiotensin II-reseptorantagonister (AT2-blokkere) kan også utløse angioødem, men risikoen er lavere enn for ACE-hemmer (1, 2). Angioødem er oppført som en svært sjelden bivirkning av kandesartan (3).
Angioødem utløst av ACE-hemmere oppstår oftest i løpet av de første månedene etter oppstart, men kan i prinsippet oppstå når som helst under behandlingen. Debut etter flere års behandling er beskrevet (1). Det samme må antas å gjelde AT2-blokkere, slik at det at pasienten nå har brukt kandesartan i omtrent to uker ikke betyr at ikke angioødem kan oppstå.
Pasienter som har fått angioødem utløst av ACE-hemmer opplever enkelte ganger en ny episode med angioødem etter at ACE-hemmeren er seponert. Dette skjer vanligvis innen den første måneden etter seponering, men er også sett opp til seks måneder etter. Risikoen for å få angioødem ved bruk av AT2-blokkere hos pasienter med tidligere angioødem utløst av ACE-hemmere varierer i kliniske studier mellom 1,5-10%. Oppslagsverket UpToDate anbefaler likevel at pasienter med tidligere angioødem utløst av ACE-hemmere kan bruke AT2-blokkere dersom behandlende lege vurderer at et slikt middel har fordeler sammenlignet med andre antihypertensiva (2).
Kolsesterolsenkende
Pasienten har ikke tolerert to ulike statiner samt ezetimib. Muskelsmerter er en vanlig bivirkning av alle statiner, og er doseavhengig (4). Reaksjonen på fluvastatin må tolkes som en hypersensitivitetsreaksjon. Mekanismen bak statininduserte hypersensitivitetsreaksjoner er ikke kjent, og det diskuteres om årsaken kan ligge i virkningsmekanismen (hemming av HMG CoA-reduktase), dannelsen av spesielle metabolitter eller om det kan dreie seg om en «vanlig» allergisk reaksjon på statinet. Hvis reaksjonen er allergisk betinget, kan man tenke seg kryssallergi overfor andre statiner med liknende struktur. Simvastatin, lovastatin og pravastatin er strukturelt like, mens atorvastatin og fluvastatin innbyrdes er strukturelt like, men strukturelt ulik de andre tre. Rosuvastatin er strukturelt forskjellig fra de øvrige statinene (5).
Det er i utgangspunktet ingenting i veien for å forsøke statiner med en annen struktur enn fluvastatin, altså simvastatin, pravastatin, lovastatin eller rosuvastatin, da fortrinnsvis i lave dose for å minimere risiko for muskelbivirkninger. Alternativt kan behandling med kolestyramin eller en PCSK9-hemmer vurderes.
KONKLUSJON
Om pasienten skal fortsette med kandesartan blir en avveining mellom nytte og risiko. Risikoen for angioødem ved bruk av AT2-blokkere er lavere enn for ACE-hemmere. Dersom pasienten har fordeler av kandesartan sammenlignet med øvrige antihypertensiva kan forskrivningen opprettholdes. Andre statiner som skiller seg strukturelt fra fluvastatin kan forsøkes, alternativt kan det vurderes oppstart med kolestyramin eller en PCSK9-hemmer.
- Aa E, ACE-hemmere og angioødem. https://relis.no/content/4660/ACE-hemmere-og-angioodem (Publisert: 12. januar 2016)
- Guyer AC, Banerji A. ACE inhibitor-induced angioedema. Version 12.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2015).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. mars 2016).
- RELIS database 2016; spm.nr. 6300, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2017; spm.nr. 4665, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)