Escitalopram i tidlig graviditet
Fråga: Kvinne i 30-årene er gravid i uke 5-6. Hun har depresjon og brukt escitalopram (Cipralex) i to år. Stabil situasjon, nå i nedtrappingsfase. Dose escitalopram siste 1-2 måneder har vært 5 mg. Svak indikasjon for videre bruk, derfor seponert da svangerskapet ble nylig påvist. Ønsker vurdering av eventuell risiko ved eksponeringen som allerede har skjedd de første ukene av svangerskapet, og sikkerhet/risiko ved eventuell videre bruk i svangerskapet på basis av nåværende kunnskapsbase.
Svar: Psykisk sykdom i graviditet
Det bør gjøres en grundig nytte-risiko vurdering av hvorvidt en gravid kvinne skal behandles med antidepressiva eller ikke. Ikke-medikamentell behandling er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer. Depresjoner hos gravide kvinner bør behandles fordi ubehandlet eller underbehandlet psykisk sykdom hos mor kan i seg selv ha store negative konsekvenser for mor og barn. Ubehandlet psykisk sykdom hos gravide øker risikoen for dårlig ernæringstilstand, samt impulsiv og selvdestruktiv adferd, blant annet med misbruk av rusmidler og selvmordsforsøk. Risikoen for preeklampsi, spontanabort, keisersnitt og postpartum depresjon er trolig også økt. For barnet øker blant annet risiko for prematuritet, lav fødselsvekt, lavt APGAR skår og innleggelse på nyfødtavdeling. Alvorlig maternal depresjon og angst under graviditet og postpartum kan også ha negativ innvirkning på barnets kognitive og sosioemosjonelle utvikling (1, 2).
Generelt vil eksponering for toksiske stoffer like etter konsepsjonen, før det befruktede egget er implantert, ofte resultere i spontanabort. Likeledes vil en eventuell skadelig påvirkning i perioden fra 2. til 3. uke etter befruktning, mens cellene er lite differensierte, medføre så fundamentale skader at fosteret aborteres, en "alt-eller-intet"-effekt. Den aktive organdifferensieringen foregår i 3.-11. fosteruke. Skade i denne fasen kan føre til strukturelle misdannelser (3).
Escitalopram i graviditet
Det er fremdeles uavklart om behandling med selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) gir en reell økning i risiko for fosterskadelige effekter. Data fra den norske Mor og barn-undersøkelsen viste ingen økt risiko for strukturelle misdannelser (4). Tilgjengelige studier gir noe motstridende resultat med tanke på risiko for effekter på fosteret, men risikoen er trolig liten. De motstridende resultatene kan muligens forklares med at det er vanskeleg å skille mellom effektene av den underliggende sykdommen og legemiddeleffekter. Når det gjelder valg av SSRI, er det ut fra dagens kunnskap vanskelig å rangere enkeltlegemiddel, da det ikke kan utelukkes at de observerte reaksjonene er gruppeeffekter av SSRI (2).
Enkelte studier har vist en viss risikoøkning for vedvarende pulmonal hypertensjon (PPHN) også ved bruk av SSRI i tidlig graviditet, men risikoen anses primært å være assosiert med eksponering i senere del av svangerskapet. Den nyeste og til nå største studien på dette området, med 30 000 prenatalt SSRI-eksponerte nyfødte, viste en fordobling i risikoen, fra 0,12% i den generelle befolkningen til 0,30% ved bruk av SSRI etter svangerskapsuke 20. Det var ingen betydelige forskjeller i risiko mellom de ulike SSRIene, og det dreier seg trolig om en gruppeeffekt (2).
Bruk av SSRI sent i graviditeten har vist å kunne gi perinatale komplikasjoner, for eksempel respirasjonsproblem, irritabilitet, hypertonisitet og dieproblem. Slike symptom oppstår hos om lag 30% av nyfødte som har vært eksponert for SSRI i siste del av graviditeten, men de forsvinner som regel spontant innen et par uker. Det er sjelden at perinatale komplikasjoner blir alvorlige og trenger behandling utover observasjon av barnet (2).
Generelt er SSRI, som escitalopram, foretrukne legemidler ved depresjon/angst under graviditet. Gravide som bruker antidepressiva bør få tett oppfølging, og det er tilrådelig å monitorere serumkonsentrasjonen under svangerskapet og etter fødselen, grunnet farmakokinetiske endringer i løpet av svangerskapet (1, 2).
Vurdering av effekt
I kliniske studier er effekten av SSRI beskjeden og for mange pasienter vil ikke den effekten være klinisk relevant (5). Dersom den aktuelle pasienten har opplevd god effekt av escitalopram tidligere, anbefales å fortsette behandlingen med escitalopram dersom det er behandlingsbehov i graviditet.
KONKLUSJON
Generelt er SSRI, som escitalopram, foretrukket ved depresjon/angst under graviditet. Tilgjengelige studier gir noe motstridende resultat med tanke på risiko for effekter på fosteret, men risikoen er trolig liten. Man bør gjøre en grundig nytte-risiko vurdering hvor den gravides behandlingsbehov og risiko for forverring av depresjon i graviditet tas med i betraktning, da manglende behandling eller tilbakefall av psykisk sykdom hos gravide øker risikoen for komplikasjoner hos både mor og barn. Anbefalingen er å velge et antidepressivum kvinnen har hatt eller har god effekt av dersom det er indikasjon for behandling av depresjon hos den gravide.
- Nordeng H, Jettestad M. Depresjoner i svangerskapet og ammeperioden. Veileder - Norsk gynekologisk forening. http://legeforeningen.no (Oppdatert: 5. mars 2014).
- Nordmo E, Giverhaug T. SSRI og graviditet – hva er status ved årsskiftet 2012/-13? www.relis.no (Publisert: 10. januar 2013).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Graviditet og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 11. desember 2015).
- RELIS database 2016; spm.nr. 7570, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
- Langaas HC, Roland PDH. Hvor effektive er egentlig SSRI mot depresjon? www.relis.no (Publisert: 6. april 2017).