Risiko for osteonekrose ved tannbehandling under behandling med alendronat
Fråga: Fastlege har en kvinnelig pasient med osteoporose som bruker alendronat 70 mg og har brukt dette i 1,5 år. Hun har nå en større tannbehandling foran seg som innebærer trekking av 2 tenner. På grunn av risiko for osteonekrose er hun usikker på om hun vil gjennomføre dette. Hvor stor er risikoen ved gjennomføring av prosedyren? Bør alendronat eventuelt seponeres i forkant av behandlingen?
Svar: Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for alendronat oppgir osteonekrose i kjeven (Ostenocrosis of the jaw - ONJ) som en sjelden (<0,1%) bivirkning. ONJ er hovedsaklig rapportert hos kreftpasienter som fikk intravenøst administrerte bisfosfonater, og ONJ ses da i sammenheng med tanntrekking og/eller lokale infeksjoner (inkludert osteomyelitt). Mange av disse pasientene fikk også kjemoterapi og kortikosteroider (1). I følge UpToDate er nesten alle tilfellene med ONJ ved bisfosfonatbehandling blitt registrert hos kreftpasienter eller hos pasienter med nedsatt immunsystem, særlig ved multiple myelomer og metastaserende brystkreft. Pasientene fikk høye doser bisfosfonater intravenøst. Kun få tilfeller har blitt sett hos pasienter som fikk peroral behandling med bisfosfonater mot postmenopausal osteoporose (2). Risikoen for ONJ estimeres til mellom 1 per 10 000 til 1 per 100 000 pasientår (0,001-0,01%) hos pasienter som behandles med perorale bisfosfonater (2, 3). Det er bare litt høyere enn insidensen for ONJ i den generelle befolkning, som er under 0,001% (3).
I SPC for alendronat står følgende: Dersom det er mulig, bør disse pasientene unngå invasive tannprosedyrer mens de behandles med bisfosfonater. Tannkirurgi kan forverre situasjonen hos pasienter som utvikler osteonekrose i kjeven mens de behandles med bisfosfonater. Det er ikke kjent om pasienter med behov for tannoperasjon får redusert risiko for osteonekrose i kjeven dersom de avslutter behandlingen med bisfosfonater. Behandlingsplanen til hver enkelt pasient bør følge den behandlende leges kliniske vurdering, som er basert på individuell nytte/risiko (1). Dette er til liten nytte for å vurdere risikoen for den enkelte pasient.
Det finnes heller ingen gode retningslinjer som gir tydelige råd om hvordan denne problemstillingen skal håndteres. Med tanke på at alendronat tas opp i bein og har en terminal halveringstid hos mennesker på mer enn ti år (1), har det neppe noen hensikt å seponere før eventuell gjennomføring av prosedyren. Det finnes heller ingen data som tyder på at seponering reduserer risikoen for ONJ ved tannbehandling. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons anbefaler å gjennomføre mindre tanninngrep (som trekking og implantater) som normalt hos pasienter som har brukt perorale bisfosfonater i mindre enn fire år, og som ikke har øvrige risikofaktorer for ONJ. Dersom pasienten har brukt bisfosfonat i mer enn fire år eller bruker glukokortikoider anbefaler de å seponere bisfosfonat to måneder før tannbehandling (2).
KONKLUSJON
Risikoen for ONJ ved tannbehandling ved bruk av alendronat og andre perorale bisfosfonater er liten. Nytten av tannbehandlingen må vurderes, men dersom denne vurderes som nødvendig vil det etter vår mening være forsvarlig å gjennomføre tannbehandlingen uten å seponere alendronat. Enkelte kilder anbefaler å seponere bisfosfonater før tannbehandling, men det finnes ikke data som støtter dette.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. juni 2016).
- Rosen HN. Risks of bisphosphonate therapy in patients with osteoporosis. Version 6.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. mars 2017)
- Khan AA, Morrison A et al. Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and International Consensus. Journal of Bone and Mineral Research, 2015; 30(1): 3–23.