Triptan under graviditet og etter alvorlig leversvikt
Fråga: Jeg har en pasient med migrene og kronisk muskelsmertesyndrom som er gravid. Hun har hatt alvorlig leversvikt, som trolig var utløst av paracetamol. Hun har vært til nevrolog, som ikke var helt sikker på om hun kunne få triptan. Jeg har søkt på RELIS, og ser at sumatriptan (Imigran) trolig kan brukes. Er det mer kunnskap om dette nå? Kan triptan brukes, også med tanke på leversvikten?
Svar: Sumatriptan og graviditet Sumatriptan kan benyttes under graviditet. 80-90 % av kvinner med migrene opplever forbedring av symptomene under graviditeten, en liten andel opplever likevel forverring. Suboptimal behandling av migrene under et svangerskap kan ha negative konsekvenser for mor og barn. Adekvat behandling er derfor avgjørende for mor, foster og det nyfødte barnets helse (1). Førstevalget ved medikamentell anfallsbehandling av migrene hos gravide er paracetamol. Blant triptanene er det mest dokumentasjon for og lengst klinisk erfaring med bruk av sumatriptan. Sumatriptan regnes derfor som et førstevalg blant triptanene. Det er ikke holdepunkter på at andre triptaner gir økt risiko for uheldige effekter hos foster eller på svangerskapsforløpet. Dersom behandling med et annet triptan enn sumatriptan er etablert før svangerskapets start kan det etter en individuell vurdering være hensiktsmessig å la være å bytte preparat (1, 2). Oppdatert litteratursøk har ikke gitt ny informasjon.
Sumatriptan og tidligere alvorlig leversvikt
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til sumatriptan er alvorlig nedsatt leverfunksjon angitt som en kontraindikasjon (3). Forsiktighet må utvises hos pasienter med sykdom som kan føre til endret absorpsjon, metabolisme eller utskillelse av legemidlet. Etter oral administrasjon er utskillelsen redusert hos pasienter med nedsatt leverfunksjon noe som kan føre til økte plasmanivåer av sumatriptan. Lavere dosering bør derfor vurderes til pasienter med nedsatt leverfunksjon (3, 4).
Mindre forstyrrelser på leverfunksjonsprøver er også observert, og i SPCen er det oppgitt å være en svært sjelden bivirkning (<0,01%). Vi finner kun noen svært få rapporter (n=3) på leversvikt (Hepatic failure and associated disorders) satt i mistenkt sammenheng med bruk av sumatriptan i Verdens helseorganisasjon (WHO)* sin database (5). Tross få funn kan vi ikke utelukke en sammenheng basert på rapportene i WHO sin database.
Ved litteratursøk finner vi ingen beskrivelse av hepatoksisitet eller leversvikt knyttet til bruk av sumatriptan, kun to kasustikker hvor man har knyttet bruk av henholdsvis zolmitriptan og rizatriptan til hepatotoksisitet.
Det er ukjent for oss om pasienten har en normal leverfunksjon nå eller om den tidligere leverskaden har ført til irreversible skader. Det er først ved uttalte leverskader med sviktende proteinsyntese at metabolismen av legemidler blir redusert. Hvis albuminkonsentrasjonen i plasma og INR-nivåene ikke er påvirket er det liten grunn til å redusere legemiddeldosen (6). Forutsatt at pasienten har normal leverfunksjon nå ser vi ingen grunn til å fraråde bruk av sumatriptan. Ved uttalt nedsatt leverfunksjon bør man vurdere om man skal starte med en lavere dose og følge opp leververdiene for å se om man får en forverring.
Konklusjon
Sumatriptan er førstevalget blant triptanene ved medikamentell behandling av migrene under graviditet. På grunn av lavere utskillelse av sumatriptan ved uttalt nedsatt leverfunksjon bør lavere dosering vurderes til denne pasientgruppen.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.
Referenser:- Amundsen S, Nordeng H et al. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol 2015; 11(4): 209-19.
- RELIS database 2017; spm.nr. 11358, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sumatriptan. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. juli 2015).
- Lexicomp in UpToDate. Sumatriptan: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 12. juni 2017).
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 9. juni 2017).
- Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125(19): 2645-6.