Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valaciklovir til barn under 12 år



Fråga: En ung pasient som snart fyller 11 år er aktiv i idrett og frisk med unntak av stadig residiverende herpes simplex (HSV)-utbrudd i og ved et nesebor. Det er påvist HSV-1 ved PCR. Hun har forsøkt topikal antiviral behandling uten effekt. Det er angitt 12-årsgrense i preparatomtalen, men kan det forsøkes med valaciklovir (Valtrex) tabletter til en 11-åring?

Svar: Effekten av valaciklovir har ikke vært evaluert hos barn under 12 år, og følgelig har den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for valaciklovir tabletter bare angitt doseringsanbefalinger for pasienter fra 12 år og eldre (1). I SPC for aciklovir angis at det ikke finnes tilgjengelige data på suppresjon av herpes simplex-infeksjoner hos immunkompetente barn, men det er gitt doseringsanbefaling for aciklovir for immunkompromitterte barn fra og med to år (2).

I oppslagsverket British National Formulary for Children er det angitt dosering av aciklovir som profylaktisk behandling for immunkompromitterte barn og som HSV-behandling for barn helt fra en måneds alder. For profylakse/suppresjonsbehandling med aciklovir for immunkompetente barn, samt for valaciklovir for alle indikasjoner, er det også her kun angitt dosering til barn fra 12 år og eldre (3). Valaciklovir er godkjent til behandling av varicella hos immunkompetente barn over to år i USA, men for HSV gjelder godkjenningen fra 12 år også i USA. Doseringsangivelsen for behandling av vannkopper hos immunkompetente barn i USA er 20 mg/kg peroralt tre ganger daglig i fem dager, med maksimaldose 1 g tre ganger daglig (1, 4-6).

Generell veileder i pediatri skiller ikke på anbefalingen om aciklovir og valaciklovir, men angir heller ikke dosering eller aldersgrense når det oppgis at peroral administrasjon kan brukes ved utvalgte tilfeller av herpes simplex-infeksjoner i hud og slimhinner (7). I akuttveilederen i pediatri er det ved oral mukositt, stomatitt, faryngitt eller øsofagitt hos immunsupprimerte og mistanke om herpes simplex (prøve til immunfluorescens/PCR) angitt at man skal vurdere behandling med aciklovir 10 mg/kg intravenøst tre ganger daglig, eller valaciklovir peroralt (under 12 år: 20 mg/kg x3 og over 12 år: 1 g x3) (8).

I praksis ser det ut til at man ikke skiller vesentlig på valg av aciklovir og valaciklovir, bortsett fra doseringen. Forskjellen i dosering skyldes at aciklovir absorberes dårlig fra magetarmkanalen (biotilgjengelighet omtrent 20%) og at absorpsjonen øker ikke proporsjonalt med dosen. Valaciklovir absorberes langt bedre (biotilgjengelighet omtrent 55%) og omdannes raskt i leveren til aktivt aciklovir (7). Til tross for dette må man forholde seg til det juridiske ved at behandling med valaciklovir ikke er formelt godkjent på noen indikasjon til barn under 12 år. Antiviral behandling med aciklovir anbefales heller ikke rutinemessig til immunkompetente barn under 12 år.

Det er gjort forsøk for å bestemme farmakokinetikk og sikkerhet, samt dosering av valaciklovir til barn. I disse fant man milde og forbigående bivirkninger hos omtrent 21-32% av barna, og bare diaré ble rapportert av mer enn én pasient. Forfatterne, inkludert produsenten, anbefaler valaciklovir peroralt til barn fra tre måneder til 11 år som mikstur 20 mg/kg x2 ved HSV og x3 ved varicella zoster (VZV) (9). I teoretiske modeller er det antydet at man trolig vil oppnå tilfredsstillende eksponering hos barn 2-12 år med 20 mg/kg x1 (maksimaldose 500 mg x1) ved HSV og x2 (maksimaldose 500 mg x2) ved VZV-infeksjon (10, 11).

Leger har på eget ansvar anledning til å forskrive medikamenter både i annen dosering, til andre aldersgrupper og på andre indikasjoner enn det produsenten har fått godkjent. Dette er blant annet beskrevet av Raknes i Tidsskrift for den norske legeforening. Dersom en lege velger å forskrive et legemiddel utenfor indikasjon, innebærer det et betydelig ansvar. Hva som til enhver tid er akseptert i det aktuelle fagmiljøet vil være en indikator for hva som er forsvarlig (12). Dersom man velger å behandle en pasient med et legemiddel som ikke har godkjent indikasjon for tilstanden, eller pasienten, er det en forutsetning at pasienten følges opp nøye klinisk, både med tanke på effekt og bivirkninger av behandlingen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Valtrex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. juli 2014).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zovirax. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. juli 2014).
  3. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children June 2017 (online). Aciclovir, valaciclovir. http://www.helsebiblioteket.no/
  4. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Valtrex caplets. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: september 2008).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Valacyclovir hydrochloride (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. mars 2017).
  6. Schultz-Johansen J, Westergren T et al. Profylaktisk behandling etter varicellaeksponering. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131(17): 1645-8.
  7. Klingenberg C. Antimikrobielle midler til systemisk bruk. I: Generell veileder i pediatri. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/ (Revidert: 2009).
  8. Wiger K, Hans Christian Erichsen HC et al. Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter. I: Akuttveileder i pediatri. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/akuttveileder-i-pediatri/ (Revidert 2013).
  9. Kimberlin DW, Jacobs RF et al. Pharmacokinetics and safety of extemporaneously compounded valacyclovir oral suspension in pediatric patients from 1 month through 11 years of age. Clin Infect Dis 2010; 50(2): 221-8.
  10. Kechagia IA, Dokoumetzidis A. Development of a paediatric population pharmacokinetic model for valacyclovir from literature non-compartmental values originating from sparse studies and Bayesian priors: a simulation study. J Pharmacokinet Pharmacodyn 2015; 42(3): 237-50.
  11. Kechagia IA, Kalantzi L et al. Extrapolation of Valacyclovir Posology to Children Based on Pharmacokinetic Modeling. Pediatr Infect Dis J 2015; 34(12): 1342-8.
  12. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.