Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av tiamin ved Wernickes encefalopati



Fråga: UpToDate angir 500 mg tiamin intravenøst (iv) tre ganger daglig i 10 dager etterfulgt av 250 mg iv eller intramuskulært (im) én gang daglig i fem dager ved Wernickes encefalopati (WE). Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler anbefaler derimot 200 mg tiamin iv for pasienter med WE. Det er stor diskrepans både i dose og administrasjonshyppighet. Hva er bakgrunnen for dette?

Svar: Wernicke's encefalopati skyldes mangel på tiamin (vitamin B1). Tilstanden kan manifesteres med ulike nevrologiske symptomer. Rask behandling er nødvendig for å unngå permanente nevrologiske skader og/eller død (1).

Ulike retningslinjer
Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler anbefaler administrering av 200 mg tiamin iv, og innleggelse på nevrologisk eller medisinsk avdeling. Videre behandling er ikke beskrevet i retningslinjene. Retningslinjene nevner at pasienter med alkolholavhengighet som avruses rutinemessig bør gis tiamin 100-200 mg iv eller im i 3-5 dager i tillegg til en multivitamintablett ved dårlig ernæringsstatus (2).

Ved akutt WE skal i følge norsk elektronisk legehåndbok (NEL) 500 mg tiamin umiddelbart gis iv, deretter 200 mg iv tre ganger daglig i 2-3 dager. Ved tydelig effekt anbefales det å fortsett med minimum 250 mg iv eller im i ytterligere 3-5 dager, eller til klinisk bedring opphører. Etterhvert kan man trappe ned til 100 mg iv/im/peroralt daglig i inntil tre uker, avhengig av klinisk respons og risiko (1). Når det gjelder profylaktisk behandling av alkoholmisbrukere som innlegges i sykehus, uansett årsak, anbefales tiamin 100 mg im/iv daglig i tre dager, deretter 50 mg daglig i ytterligere tre dager, eventuelt lenger. Alternativt kan multivitamin B Forte injeksjon 2 ml im daglig i tre dager gis, før Nycoplus B-total 2 tabletter 2-3 ganger daglig i tre uker (1).

I følge norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell skal tiamin 100 mg im gis så raskt som mulig, deretter 50-100 mg im daglig i én uke, samt et vitamin B-kompleks preparat ved WE. Deretter peroral behandling med for eksempel tiamin 15 mg tre ganger daglig og vitamin B-kompleks tre ganger daglig i 8-12 uker (3).

Retningslinjene og anbefalingen varier mellom de ulike norske kildene, hva som er vanlig praksis vil derfor variere, og i stor grad basere seg på klinisk erfaring ved de enkelte enhetene. Vanlig praksis ved flere enheter i Sør-Trøndelag er å gi 500-600 mg tiamin im de første tre døgnene og deretter 250 mg im én gang daglig i ytterligere noen dager. Denne praksisen begrunnes med at det ofte er vanskelig å stille sikker diagnose, særlig på pasienter som er ruset eller misbruker alkohol. I tillegg er det svært lite risiko knyttet til å gi høye doser. Hvor lenge behandlingen vedvarer avhenger av pasientens kliniske bilde og pasientens medgjørlighet (4).

I følge UpToDate skal mistanke om akutt WE behandles umiddelbart. UpToDate anbefaler å gi 500 mg tiamin iv tre ganger daglig i to dager, deretter 250 mg iv eller im én gang daglig i fem påfølgende dager i kombinasjon med andre B-vitaminer. Videre anbefales peroral vedlikeholdsbehandling med 100 mg tiamin daglig inntil pasienten vurderes utenfor risiko for WE (5).

Retningslinjene i BMJ Best Practice er i stor grad lik de vi finner i UpToDate. Ved akutt WE anbefales 250-500 mg tiamin iv tre ganger daglig i tre dager. Videre anbefales peroral behandling med 100 mg tiamin daglig, eventuelt im administrasjon (6).

Én Cochrane kunnskapsoppsummering hadde som mål å vurdere effekten av tiamin i forebygging og behandling av Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) på grunn av høyt alkoholinntak. Kun to studier oppfylte inklusjonskriteriene, men bare én studie inneholdt tilstrekkelige data for kvantitativ analyse. Denne studien hadde metodiske svakheter i design og presentasjonen av resultatene gjorde videre analyser vanskelig. Det er derfor utilstrekkelig dokumentasjon fra randomiserte kontrollerte studier for å hjelpe klinikere i valg av dosenivå, doseringsfrekvens, administrasjonsrute eller varighet av tiaminbehandling i forebyggelse mot eller behandling av WKS på grunn av alkolmisbruk (1, 7).

En tidligere RELIS-utredning fra 2010 har gjennomgått en liknende problemstilling. Konklusjonen fra den tidligere utredningen er i tråd med funnene i denne utredningen (8).

KONKLUSJON
Som spørsmålsstiller påpeker er det stor diskrepans både i dose og administrasjonshyppighet av tiamin ved WE. I UpToDate og BMJ Best Practice begrunnes høydose parenteral tiaminbehandling med at lavere doser tiamin hos noen pasienter ikke viser klinisk bedring. Det er imidlertid svært lite evidens for valg av dosering, administrasjonsmåte og varighet av behandling med tiamin. Ingen randomiserte kliniske studier har sammenlignet høye og lave doser med tiamin i behandling av WE. Det finnes heller ingen kontrollerte studier med tanke på behandling med tiamin i utsatte grupper. En kunnskapsoppsummering bekrefter at det er utilstrekkelig dokumentasjon til å tydelig anbefale en dose fremfor en annen. Dette er også årsaken til at man vil finne avvikende doseringsforslag mellom ulike kilder.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Wernicke syndrom (tiaminmangel). http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2016).
  2. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. www.helsebibliotket.no (Sist oppdatert: 13. mai 2016).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Wernickes encefalopati. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22. desember 2015).
  4. Spesialist i klinisk farmakologi og avdelingssjef. Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital, pers.medd. 6. juli 2017.
  5. So YT. Wernicke encephalopathy. Version 14.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. august 2016).
  6. Wernicke's encephalopathy. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. april 2016.)
  7. Day E, Bentham PW et al. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database. (Publisert: juli 2013).
  8. RELIS database 2010; spm.nr. 4214, RELIS Øst. (www.relis.no)