Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høydose vitamin D



Fråga: Vicotrat og Streuli for intramuskulær injeksjon finnes, men finnes det noen vitamin D-preparater for intravenøs bruk? Er det noen preparater med høyere mengde vitamin D enn Vitalipid? Har mengden vitamin D noe å si for stabiliteten for produktet?

Svar: Tilgjengelige preparat med vitamin D
Vicotrat er et vitamin D3-preparat (kolekalsiferol) godkjent i Tyskland. En ampulle med 1 ml injeksjonsløsning til dyp intramuskulær bruk inneholder 2,5 mg (100000 IE) kolekalsiferol. Godkjent bruksområde i Tyskland for preparatet er profylakse for vitamin D-mangel på grunn av malabsorpsjon. Anbefalt enkeltdosering er 0,5-1 ampulle (50000-100000 IE) med individuelle tilpassede intervaller, vanligvis hver 3. måned (1). Vitamin D3 Streuli er et sveitsisk preparat for intramuskulær administrasjon og inneholder 300000 IE /ml (2).

Vitalipid, Cernevit og Etalpha er de eneste tre legemidlene til injeksjon/infusjon som inneholder vitamin D som per dags dato er godkjent i Norge. Vitalipid er et vitaminkonsentrat til infusjonvæske og inneholder 0,5 mikrogram (20 IE) ergokalsiferol (vitamin D2) (3). Cernevit er et annet vitamin infusjonspreparat og inneholder 5,5 mikrogram (220 IE) kolekalsiferol (vitmain D3) (4). Etalpha finnes både som tabletter, dråper og injeksjonsvæske. Injeksjonsvæsken inneholder 2 mikrogram/ml (80 IE/ml) alfakalsidol, en potent vitamin D3-analog som omdannes hurtig og praktisk talt fullstendig i leveren til kalsitriol (5). De ulike D-vitaminene er praktisk talt uløselig i vann, fritt løselig i alkohol og metylalkohol, og løselig i fettoljer (6). Dette fører følgelig til noen begrensninger i forhold til det å lage vandige injeksjonsløsninger. Styrken på preparatene markedsført i Norge reflekterer vanlig anbefalt dosering. Det anses ikke hensiktsmessig å produsere et produkt med en mengde langt utenfor de godkjente anbefalingene for dosering.

I tillegg til de injeksjonspreparatene med vitamin D nevnt over, finnes det flere preparater uten markedsføringstillatelse i Norge. For å finne ut hva som er tilgjengelig og kan skaffes oppfordrer vi til å ta kontakt med legemiddelgrossist.

Vitamin D-mangel
Bruken av vitamin D-tilskudd for å forebygge og behandle en rekke plager har økt den siste tiden. Epidemiologiske studier knytter mangel på vitamin D til blant annet autoimmune sykdommer, kreft, kardiovaskulær sykdom, depresjon, demens, infeksjonssykdommer og muskel-og skjelettsykdommer. Om lavt vitamin D-inntak og lave konsentrasjoner i kroppen er en årsak til sykdomstilstander eller om det er en følge av sykdom, er ikke klart, og det er derfor behov for flere randomiserte, kontrollerte studier før man kan konkludere med hensyn til dette (7).

Det er ikke entydig i litteraturen hvilken dose av vitamin D som medfører ønsket effekt. Vitamin D virker på flerfoldige prosesser i kroppen, og det er ingen felles enighet om endepunktene (8). Generelt bør målet være en tilstrekkelig serumkonsentrasjon av vitamin D, vanligvis satt til 50–125 nmol/L (9). Plasma 25-OH-D-vitamin lavere enn 50 nmol/L defineres som mangeltilstand (9, 10). I Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er anbefalt daglig inntak vitamin D angitt å være 400 IE/dag (10 mikrogram/dag) for voksne under 75 år og 800 IE/dag (20 mikrogram/dag) for eldre over 75 år (10). Nasjonal veileder i endokrinologi anbefaler voksne over 18 år, gravide og ammende 600 IE/dag (15 mikrogram/dag), og de over 70 år 800 IE/dag (20 mikrogram/dag). Ved 25-OH-D-vitamin verdier lavere enn 25 nmol/L anbefales 60 000 IE én gang ukentlig i 6-8 uker, eventuelt 4000 IE én gang daglig i tre måneder. Ved 25-OH-D-vitamin verdier i intervallet 26-50 nmol/L anbefales 4000 IE én gang daglig i 8 uker. Etter tre måneder bør 25-OH-D-vitamin kontrolleres, og når ønsket verdi er oppnådd kan pasienten settes på 800 IE én gang daglig, gjerne i kombinasjon med kalsium (9).

RELIS har begrenset med opplysninger angående pasienten, og det er vanskelig å gi noe mer konkret svar uten bakgrunnen for spørsmålene som stilles. Ifølge NEL og nasjonal veileder i endokrinologi kommer de aller fleste pasientene til målet med peroral behandling med vitamin D og eventuelt kalsium (9, 10). Overvektige pasienter, pasienter med malabsorpsjon og de som står på bestemte legemidler kan ha behov for større doser vitamin D. Ved vedvarende lav vitamin D til tross for soling og optimal peroral vitamin D-tilskudd, kan intramuskulære injeksjoner vurderes (9). Daglig inntak bør ikke overskride 4000 IE (100 mikrogram) uten medisinsk oppfølging (9). Det er uklart hvilken helsegevinst som kan oppnås ved slike høye doser. Risikoen for toksisitet kan derimot ikke utelukkes (2).

OPPSUMMERING Cernevit (220 IE kolekalsiferol) og Etalpha (80 IE alfakalsidol) er godkjente norske vitamin D-preparat injeksjon/infusjon i tillegg til Vitalipid (20 IE ergokalsiferol). D-vitaminenes løselighet i vann fører til noen begrensninger i forhold til det å lage vandige injeksjonsløsninger. Videre anses det ikke hensiktsmessig å produsere et produkt med en mengde langt utenfor de godkjente anbefalingene for dosering.

Referenser:
  1. Rote Liste. Fachinfo D3- Vicotrat. https://www.fachinfo.de/ (Godkjent: desember 2015).
  2. RELIS database 2016; spm.nr. 6584, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitalipid Adult. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. mars 2017).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cernevit. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. mars 2017).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Etalpha. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. mars 2017).
  6. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Micromedex® 2.0. Vitamin D Substances. http://www.helsebiblioteket.no/.
  7. Havnen G. Mørch-Johnsen GH. Retningslinjer for bruk av vitamin D og risiko ved høye doser. NFT 2013; (4): 28-29.
  8. Hansen KE. High-dose vitamin D: helpful or harmful? Curr Rheumatol Rep. 2011; 13(3); 257-64.
  9. Nasjonal veileder i endokrinologi, Vitamin D-mangel. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Versjon 2015)
  10. Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin D-mangel. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 4. juli 2017).