Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Øke dose metylfenidat?



Fråga: Én pasient i 20-årene bruker metylfenidat (Concerta) 54 mg daglig i halvt år, uten bivirkninger. God effekt fra starten og under opptrapping, men de siste ukene klager pasienten på at effekten ikke er tilstrekkelig. Pasienten har tidligere brukt metylfenidat (Ritalin) og lisdeksamfetamin (Elvanse), men de ble seponert på grunn av bivirkninger. Kan man øke dose med 18 mg til?

Svar: Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til metylfenidat (Concerta) angir at dose og doseringsregime bør tilpasses individuelt i henhold til pasientens kliniske behov og respons. Angitt maksimal døgndose varierer avhengig av kilde; ifølge preparatomtalen er maksimal døgndose 54 mg, samtidig referer preparatomtalen til tre dobbeltblindede, placebokontrollerte studier hvor en signifikant høyere andel av pasientene responderte på behandling med Concerta i doser på 18, 36 eller 72 mg/døgn sammenlignet med placebo (1). Norsk legemiddelhåndbok oppgir vedlikeholdsdosen ved bruk av depottabletter til 36-90 mg metylfenidat, for vanlige tabletter angis 30-80 mg metylfenidat pr døgn (av og til 100 mg/døgn) (2). Dette kan skyldes at doseringsanbefalningene primært ble utarbeidet med tanke på bruk til barn og unge. Etterhvert har man fått mer kunnskap og betydelig økt klinisk erfaring, dessuten behandles etterhvert også flere voksne medikamentelt for ADHD. Sosial- og helsedirektoratet (nå Helsedirektoratet) utga i 2005 en veileder i diagnostikk og behandling av ADHD hos barn, ungdom og voksne. Den anga 60 mg metylfenidat som maksimal døgndose til barn, og 80-100 mg metylfenidat pr døgn til voksne (3). I de nye nasjonale faglig retninglinjene (ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig
retningslinje for utredning, behandling og oppfølging) er ikke maksimal døgndose oppgitt (4).

UpToDate angir at dosejusteringer kan gjøres på ukentlige intervaller og opp til en maksimal døgndose på 72 mg for depotformuleringer av metylfenidat (5). Tilsvarende doseringsanbefalinger finnes i Clinical Pharmacology. For voksne under 65 år som bruker 40-60 mg metylfenidat daglig fra før angis det at man kan øke til 72 mg én gang daglig. Det preisiseres at dosen må tilpasses individuelt ut fra sykososiale og komorbide faktorer og at laveste effektive dose bør benyttes. Dersom man ikke ser noen forbedring innen én måned, anbefales det å stoppe behandlingen med metylfenidat og vurder en alternativ behandling/terapi (6). De FDA-godkjente maksimaldosene er 54 mg/døgn for barn og 72 mg/døgn for ungdom, men noen eksperter anbefaler doser opp til 108 mg til pasienter som veier over 50 kg (6).

Avveining mellom effekt og mulige bivirkninger må gjøres individuelt. Ved behandling av voksne og i tilfeller der behandlingen krever vedvarende høyere doser enn det som er anbefalt, bør dette bare skje under tett oppfølging av pasienten med hyppig og regelmessig legekontroll, og rutinemessig inkludere måling av blodtrykk og puls, årlig EKG, samt blodprøvescreening med serumkonsentrasjonsmålinger (1, 3).

KONKLUSJON
I det aktuelle tilfellet er det mulig å øke døgndosen ytterligere fra 54 mg, med 18 mg til. Flere norske og utenlandske kilder angir høyere maksimale vedlikeholdsdoser enn det preparatomtalen angir. Avveining mellom effekt og mulige bivirkninger må imidlertid gjøres individuelt, og ved uteblitt respons etter eventuelt økt dosering bør behandlingen revurderes og eventuelt seponeres. Behandling med doser høyere enn det som er anbefalt bør skje under tett oppfølging.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. februar 2017).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metylfenidat. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 16. mai 2017).
  3. RELIS database 2008; spm.nr. 3775, RELIS Sør. (www.relis.no)
  4. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. (Utgitt: desember 2014, sist oppdatert: 24. januar 2017).
  5. Lexicomp in UpToDate. Methylphenidate: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 19. juli 2017).
  6. Clinical Pharmacology 2017 database. Methylphenidate. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (19. juli 2017).