Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling med antibiotika ved allergi



Fråga: Ei multimorbid kvinne i 70-årene ble innlagt på sykehuset med magesmerter, som hadde påbegynt samtidig med inntak av furantoin-kur (Furadantin) for omtrent ti dager siden. Undersøkelsene viser en gastritt, samt positiv helikobakter pylori-prøver. Legene på avdelingen velger å sette pasienten på en trippelkur, men det viser seg at pasienten har en del legemiddelallergier blant annet oppkast og diarè av azitromycin, urtikaria av amoksicillin, utslett av sulfametoksazol og trimetoprim, utslett og kløe av doksysyklin og tett i brystet av furantoin. Hvordan skal man gå frem? Er det noe behandlingskombinasjoner man kunne ha brukt? Skal man se bort ifra noen allergier og gi antibiotika?

Svar: Hva er legemiddelallergi?
Penicillinallergi er den vanligste pasientrapporterte legemiddelallergien, og mellom 5-10% av alle pasienter rapporterer at de har penicillinallergi. Ved utredning finner man at de fleste av disse ikke er virkelig allergiske mot penicillin. Reell forekomst av penicillinallergi er sannsynligvis under en prosent. Det foreligger derfor en betydelig overdiagnostisering av penicillinallergi. Trolig skyldes denne overdiagnostiseringen manglende kunnskap om penicillinallergi blant pasienter og helsepersonell. Vanlige symptomer som utslett og diaré feiltolkes som at pasienten har en allergi. Disse plagene kan være knyttet til infeksjonen selv eller de kan være kjente bivirkninger av behandlingen (1-3). Penicillinallergi finnes og kan hos noen være alvorlig, men i de fleste tilfeller er det kun snakk om milde, uspesifikke og forbigående symptomer. Denne problemstillingen kan ses som gjeldende for annen antibiotika også. Ved spørsmål om allergi bør legen forhøre seg grundig om det kan være snakk om en straksallergisk reaksjon. I slike tilfeller skal penicilliner/antibiotika unngås. Dersom det ikke er holdepunkter for straksallergisk reaksjon er det ikke grunn til å legge vekt på udokumenterte opplysninger om allergi.

Dersom pasienter rapporterer en reaksjon på penicillin/antibiotika under pågående behandling bør legen etterspørre hendelsesforløpet. En god anamnese er det viktigste hjelpemidlet for å utelukke en straksallergisk (anafylaktisk) reaksjon. Virkestoff, tidspunkt for reaksjonen i behandlingsforløpet og symptombeskrivelse må kartlegges grundig (2).

Kryssallergi
Pasienter med tidligere penicillin straksallergi har økt risiko for allergi også overfor andre antibiotika. Insidensen av cefalosporinallergi hos penicillinallergikere er lav, trolig cirka 1%, og lavere med nyere cefalosporiner (4). Man må regne med full kryssallergi innen hele penicillingruppen og 5–7% kryssallergi mellom penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. Kryssallergi mellom penicilliner og aztreonam forekommer, men er sjelden (5). Antibiotikasenteret for primærmedisin angir at det er sjelden kryssallergi mellom penicilliner og cefalosporiner, men ved urtikariell reaksjon på penicillin bør cefalosporiner unngås. Det finnes prikktest og intra­kutantest som kan identifisere personer med IgE mot ­penicillin. Anafylaktiske reaksjoner fore­kommer hovedsakelig hos pasienter som har en positiv hudtest. Hudtestene er ikke tilstrekkelige til å utelukke ­penicillinallergi og er lite brukt (6).

Råd for håndtering av reaksjoner på penicillin- eller annen antibiotikabehandling
Dersom det er snakk om utslett uten kløe, kan behandlingen fortsette. Pasienten informeres om å gi beskjed hvis utslettet blir verre. Penicillin/antibiotikum kan brukes senere uten allergologisk utredning. Er det utslett med kløe eller mild urtikaria, så skal man seponer antibiotikum og vurdere om det er indikasjon for videre behandling. Utredning er nødvendig før penicillin/antibiotikum kan gis igjen. Ved tvil om et kløende utslett er en forsinket hypersensitivitetsreaksjon kan man måle spesifikt IgE mot penicillinderivater. Positive prøver indikerer penicillinallergi, mens et negativt resultat ikke med sikkerhet kan utelukke penicillinallergi. Pasienten kan eventuelt henvises til prikktest eller intrakutantest, som kan identifisere IgE mot penicillin. Anafylaktiske reaksjoner forekommer hovedsakelig hos pasienter med positiv hudtest (1). Denne gruppen med uklare symptomer kan også inkludere sjeldnere allergiske reaksjoner av type 2 eller 3. I noen tilfeller kan det oppstå kraftig urtikaria eller urtikaria med hevelse i ansikt og ledd, samt blemmer og sår på slimhinner eller utbredt kraftig hudreaksjon. Behandlingen skal da avbrytes, man gir antihistaminer og eventuelt steroider. Disse pasientene skal aldri mer ha penicillin/antibiotikum (2, 3).

Anbefalt behandling av H.pylori
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten angir følgende 10-dagers trippelkur som førstevalg: Protonpumpehemmer, amoksicillin og metronidazol. Ved penicillinallergi kan man forsøke protonpumpehemmer, klaritromycin og metronidazol i ti dager. Det anbefales å være restriktiv med klaritromycin på bakgrunn av at seleksjonen av resistente H. pylori skjer raskere ved bruk av makrolider. Klaritromycin anbefales først som en del av trippelkuren dersom det foreligger penicillinallergi. Eventuell foreliggende resistens mot klaritromycin medfører at effekten av trippelkuren klaritromycin, amoksicillin og protonpumpehemmer kan reduseres med 70% (1).

OPPSUMMERING
I det aktuelle tilfellet bør man utrede pasienten for legemiddelallergi. Pasienten har tidligere hatt urtikaria av amoksicillin, og det bør vurderes å unngå bruk av denne i en trippelkur ved H. pylori. Dersom pasienten nå har hatt reaksjon i form av urtikaria av amoksicillin, som er førstevalget av antibiotikum i trippelkuren, kan alternativ trippelkur vurderes. Denne består av protonpumpehemmer i kombinasjon med klaritromycin og metronidazol. Pasienten har tidligere fått oppkast og diarè etter bruk av azitromycin, som i likhet med klaritromycin er et makrolid, og det kan ikke utelukkes at slike bivirkninger kan oppstå ved bruk av klaritromycin. Oppkast og diarè er en del av bivirkningsprofilen til antibiotika, og er ikke grunn nok for å ikke behandle når det er indikasjon for behandling. Det kan i slike tilfeller være nyttig å ta antibiotika til måltid, da gastrointestinale bivirkninger kan bli mindre uttalt. Det bør gjøres en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle, og dersom man er usikker på om pasienten vil kunne få allergisk reaksjon på behandlingen, anbefales oppstart av behandling under oppsyn med tilstrekkelig beredskap i tilfelle alvorlig reaksjon.

Referenser:
  1. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Dyspepsi og Helicobakter pylori-infeksjon. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 22. september 2016).
  2. Bandlien CL, Langaas HC. Penicillinallergi eller ikke? Allergiske straksreaksjoner og forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner. www.relis.no (Publisert: 3. mars 2016).
  3. Berlid D. Penicillinallergi. Versjon 2.0. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/ (Sist oppdatert: 10. mars 2016).
  4. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Penicillinallergi og antibiotikabivirkninger. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 16. juni 2017).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Betalaktamasefølsomme penicilliner. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 16. november 2016).
  6. Antibiotikasenteret for primærmedisin. Penicillinallergi. https://www.antibiotika.no/antibiotic/penicillinallergi/ (Sist oppdatert: 8. juni 2017).