Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Buprenorfin og kodein+paracetamol



Fråga: Hvordan er det med buprenorfin (Norspan) depotplaster og paracetamol+kodein (Paralgin forte) med tanke på smertereseptorer, og forventet effekt? Vil det være gunstig å skrive ut paracetamol+kodein når pasienten allerede står på buprenorfin smerteplaster?

Svar: Paracetamol+kodein
Kodein er en svak opoioid-agonist i sentralnervesystemet. Den analgetiske virkningen skyldes derfor overveiende omdannelse ved O-demetylering til morfin, som er en potent my-opioid reseptor agonist (1, 2).

Buprenorfin
Buprenorfin er et opioid som utøver sin analgetiske effekt ved binding til my- og kappa-opioid reseptorene. Buprenorfin er en partiell agonist for my-reseptoren og en antagonist for kappa-reseptoren. I tillegg er buprenorfin en partiell agonist på ORL-1 reseptoren (3-5), og enkelte kilder hevder også at den er en agonist for delta-opioid reseptoren (4, 6).

Buprenorfin depotplaster er beregnet på behandling av langvarig smerte av moderat styrke, spesielt hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med opioidanalgetika. De lave buprenorfindosene egner seg ikke til behandling av meget sterke smerter hos kreftpasienter eller hos pasienter som tidligere har brukt opioidanalgetika (7).

Retningslinjer
Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter fraråder bruk av flere opioider samtidig og/eller samtidig bruk av kort og langtidsvirkende formulering. Det kan være både farmakodynamiske og farmakokinetiske grunner til at man ønsker å kombinere to ulike opioider eller opioidformuleringer. Det finnes imidlertid svært lite dokumentasjon for at slik kombinasjonsbehandling er bedre enn monoterapi blant pasienter med langvarig ikke-kreftrelaterte smerter. Veilederen angir at kombinasjonsbehandling med to ulike opioider må regnes som eksperimentell ved behandling av langvarig ikke-kreftrelaterte smerte og at slik behandling ikke bør initieres utenfor de tverrfaglige smerteklinikkene ved universitetssykehus som kan drive forskning på om dette har noe for seg. Kombinasjonsbehandling med to opioider/formuleringer med forskjellig farmakokinetisk profil er veletablert praksis ved kreftsmerte og ved postoperativsmerte, men slik kombinasjonsbehandling med depotformulering og kort- og hurtigvirkende formulering er ikke regnet som god praksis ved kroniske ikke-kreftrelatert smerter (8).

Også andre kilder oppfordrer til å være forsiktig med å kombinere buprenorfin med andre opioider (3-5). Samtidig bruk av alkohol, benzodiazepiner eller andre sentralt dempende midler, inkludert andre oipioider, vil kunne føre til blant annet uttalt døsighet og økt fare for respirasjonsdepresjon (3, 7). Ettersom buprenorfin er en partiell agonist/antagonist vil dessuten samtidig bruk kunne føre til redusert smertestillende effekt av det tillagte opioidet (6, 9). Ved behov for ytterligere smertelindring utover transdermal tilførsel av buprenorfin anbefales derfor tillegg av andre analgetika enn opioider. Alternativt kan man øke dosen av buprenorfin, gitt at man holder seg innenfor de anbefalte doseringene.

KONKLUSJON
Buprenorfin er en partiell agonist for my-opioid reseptoren og en antagonist for kappa-opioid reseptoren. I tillegg er den en partiell agonist for ORL-1 reseptoren, og enkelte kilder hevder også at den er en agonist for delta-opioid reseptoren. Kodein omdannes til morfin som er en potent my-opioid reseptor agonist. Buprenorfin er en partiell agonist/antagonist og samtidig bruk vil derfor kunne føre til redusert smertestillende effekt av kodein. I tillegg fraråder Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter bruk av flere opioider samtidig og/eller bruk av kort og langtidsvirkende formulering. Samtidig bruk av buprenorfin og andre opioider kan føre til blant annet uttalt døsighet og økt fare for respirasjonsdepresjon.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kodein. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 10. juli 2017).
  2. Clinical Pharmacology 2017 database. Codeine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 25. juli 2017).
  3. Lexicomp in UpToDate. Buprenorphine: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 25. juli 2017).
  4. Micromedex® 2.0 (online). Buprenorphine (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. juli 2017).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Norspan. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. februar 2017).
  6. Clinical Pharmacology 2017 database. Buprenorphine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 25. juli 2017).
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Buprenorfin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 26. oktober 2016).
  8. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. www.helsedirektoratet.no (Sist endret: 14. september 2016).
  9. RELIS database 2016; spm.nr. 7337, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)